Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без зубца Q остаются одной из наиболее сложных категорий для инвазивного лечения, что требует систематизации накопленного опыта и выработки алгоритма ведения таких больных. С одной стороны, перенесенный острый коронарный синдром, как правило, свидетельствует о наличии атеросклеротического коронарного поражения, с другой стороны, наличие сохранного миокарда требует определения оптимальной тактики для предотвращения повторных инфарктов и улучшения отдаленного прогноза.
Отсутствие зубца Q на электрокардиограмме после перенесенного острого коронарного синдрома свидетельствует об отсутствии трансмуральных изменений миокарда, что может быть в следующих клинических ситуациях: тромболитическая реперфузия, спонтанная реперфузия, формирование коллатералей в постокклюзионное русло инфаркт-связанной артерии. Своевременное достижение тромболитической или спонтанной реперфузии пораженного сосуда способствует сохранению нормальной сократительной функции миокарда левого желудочка, препятствует формированию аневризмы сердца и возникновению жизнеугрожающих аритмий. Однако, отдаленный прогноз пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q остается неудовлетворительным и связан с повышенным риском повторных коронарных осложнений. У больных с достигнутой реперфузией остается морфологический субстрат поражения (стенозирующая, часто нестабильная, атеросклеротическая бляшка) и жизнеспособный миокард в бассейне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии. Как правило, наличие гемодинамического поражения в коронарном сосуде и сохранный миокарда в бассейне его кровоснабжения – причина сохранения постинфарктной стенокардии.
В исследовании R. J. Krone et al, выполненном в 1983 году в США , изучены одноцентровые госпитальные и отдаленные результаты лечения инфаркта миокарда 593 пациентов, находившихся под наблюдением в течение 7 лет. Выявлено что госпитальная летальность от этого заболевания увеличивается прямо пропорционально уровню повышения кардиоспецифических ферментов и зависит от типа инфаркта (Q или не-Q образующий). В отдаленном периоде тип перенесенного инфаркта уже не имел определяющего значения, больные с инфарктом миокарда без зубца Q и с Q-образующим ИМ имели одинаково высокую летальность. В этом исследовании единственным фактором, влияющим на отдаленный прогноз, являлся возраст пациента. Больные моложе 60 лет в отдаленном периоде имели наименьшую ежегодную летальность, не превышающую 3%. В 1985 г в США M. J. Zema et al проведено также одноцентровое исследование с двухгодичным наблюдением пациентов после различных типов перенесенного инфаркта миокарда. Госпитальная летальность была достоверно выше у больных после Q-образующего инфаркта миокарда. В отдаленном периоде, несмотря на лучшую фракцию выброса левого желудочка и меньшую выраженность явлений сердечной недостаточности пациенты с инфарктом миокарда без зубца Q имели одинаково высокую летальность с больными после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда.
В 1986 г. в Японии проведено крупное исследование, посвященное изучению морфологии поражения у больных после перенесенного инфаркта и влияния различных факторов на ближайший и отдаленный прогноз. Полученные результаты свидетельствовали о большей госпитальной летальности в группе больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Основные причины госпитальной летальности были разрыв миокарда и нарастание явлений сердечной недостаточности. Частота осложнений тесно коррелировала с уровнем повышения кардиоспецифических ферментов у этих пациентов. Количество госпитальных осложнений было достоверно меньшим в группе больных после инфаркта миокарда без зубца Q. Тем не менее, эта группа пациентов по своим клинико-морфологическим характеристикам имела менее благоприятный отдаленный прогноз. Так, средний возраст больных был выше в группе с не Q-образующим ИМ, в этой группе наблюдалось большее количество сопутствующих заболеваний, а по данным инвазивного обследования достоверно чаще выявлено многососудистое поражение коронарного русла.
По результатам годичного наблюдения авторы исследования делают вывод о более нестабильном течении заболевания у больных с не Q-образующим инфарктом миокарда. В этой группе в течение года достоверно чаще наблюдались рецидивы стенокардии и повторные инфаркты миокарда по сравнению с группой больных после перенесенного ими Q-образующего инфаркта.
В 1995 году в США опубликовано многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность госпитального лечения острого инфаркта за период 1981-1984 г.г. (982 пациента) и за период 1990-1992 г.г. (816 пациентов). При анализе госпитальной летальности выявлено снижение этого показателя с 14.7% в 1984 году до 7.4% в 1992 году. Авторы связывают улучшение результатов лечения у больных с острым коронарным синдромом с изменением подходов к лекарственной терапии ИМ (более широкое применение ?-блокаторов, аспирина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сдержанное использование антиаритмических препаратов, дигоксина и вазопрессоров) и внедрением в повседневную практику максимально ранней реваскуляризации коронарного русла (6.4% в 1984 г и 31.6% в 1992). Изменение тактики лечения позволило существенно снизить госпитальную летальность после ИМ. Тем не менее, новые подходы к лечению ИМ привели к изменению контингента выписываемых из стационара больных: доля пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q возросла с 27% в 1984 году до 39% в 1992.
В Израиле в 1995 году опубликовано исследование, анализирующее течение заболевания у 80 больных с различными типами инфаркта миокарда после выписки из стационара. Доля пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q составила 70%. Через два года после выписки у этих больных достоверно реже наблюдались признаки недостаточности кровообращения, а фракция выброса левого желудочка была достоверно выше по сравнению с больными после Q-образующего инфаркта миокарда. Тем не менее, через два года у пациентов с не Q-образующим ИМ достоверно чаще отмечены повторные инфаркты миокарда, рецидивы клиники стенокардии, что потребовало дополнительных госпитализаций и большего использования как эндоваскулярной, так и хирургической реваскуляризации.
В 1999 года Национальным регистром острого инфаркта США опубликованы данные наблюдения 1,5 миллиона больных за период с 1990 по 1999 год. Были проанализированы основные тенденции в тактике ведения и изменения в подходах к лечению больных с инфарктом миокарда. Как показал проведенный анализ, в результате широкого применения догоспитального тромболизиса, а также первичной ангиопластики (2.4% в 1990 г и 7.3% в 1999г) для максимально ранней реканализации инфаркт-связанной артерии значительно уменьшилась госпитальная летальность у больных с острым инфарктом миокарда. Этот показатель снизился с 11.2% в 1990 г до 9.4% в 1999 г (p < 0.0001). Отмечена тенденция более широкого применения различных медикаментозных препаратов для ограничения зоны пораженного миокарда, предотвращения развития сердечной недостаточности, а также профилактики повторных тромботических осложнений – ?-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аспирин, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В результате изменения подходов к лечению отмечена тенденция к сокращения сроков пребывания пациентов с перенесенным инфарктом в стационаре: в 1990 среднее пребывания в стационаре составляло 8.3 дня, в 1999 г – 2.4 дня (p < 0.0001).
По данным Национального регистра США, изменение в тактике лечения острого инфаркта и снижение госпитальной летальности привели к существенному изменению контингента больных, выписываемых из стационара после стабилизации состояния. Доля пациентов с не Q-образующим инфарктом в 1999 г. возросла более чем в 2 раза по сравнению с 1990 г. Эти пациенты, как показывают большинство проведенных исследований, нуждаются как в пристальном клиническом наблюдении, так и в специализированном лечении вследствие повышенного риска повторных коронарных осложнений.
В проведенном в 2005 г в Канаде крупном исследовании (Canadian Acute Coronary Syndromes Registry) под годичным наблюдением находились 5312 пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома. Как показано в этой работе, в госпитальном периоде у пациентов с перенесенным ИМ без зубца Q достоверно реже наблюдаются признаки застойной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, ниже госпитальная летальность по сравнению с больными, перенесшими Q-образующий инфаркт миокарда. Дальнейшее наблюдение продемонстрировало совершенно другие результаты.
Годичное наблюдение за пациентами с перенесенным инфарктом миокарда свидетельствует о более высокой частоте повторных инфарктов и более высокой летальности у больных после ИМ без зубца Q по сравнению с пациентами после Q-образующего инфаркта. Исходя из полученных данных, несмотря на нормальную фракцию выброса и отсутствие признаков застойной недостаточности, больные с ИМ без зубца Q остаются в зоне повышенного риска повторных осложнений и имеют худший отдаленный прогноз. Полученные результаты – подтверждение того, что сохранный жизнеспособный миокард и оставшийся морфологический субстрат атеросклеротического поражения в инфаркт-связанном сосуде – фактор риска развития осложнений в отдаленном периоде.
В 2001 году Национальным Американским институтом сердца, легких и крови проведено многоцентровое исследование по изучению частоты возникновения острого коронарного синдрома, а также динамики госпитальной и двухгодичной летальности после перенесенного инфаркта миокарда. Были проанализированы данные за период с 1975 по 1997 год 5832 пациентов, госпитализированных с ИМ без зубца Q и Q-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что частота встречаемости Q-образующего ИМ за 20-летний период снизилась почти в 1.5 раза, существенно снизилась госпитальная летальность – с 24% в 1975 году до 14 % в 1997 году. Частота встречаемости инфаркта миокарда без зубца Q выросла в 2 раза, а госпитальная летальность от этого типа инфаркта в 1997 году не претерпела изменений и осталась на уровне 1975 года – 12%. По данным двухгодичного наблюдения, летальность в отдаленном периоде после ИМ без зубца Q не уступает аналогичному показателю после Q-образующего инфаркта.
Как продемонстрировал анализ современных тенденций лечения инфаркта миокарда, больные с перенесенным не Q-образующим инфарктом имеют сохранную сократительную функцию миокарда, меньший уровень госпитальных осложнений, но неблагоприятный прогноз вследствие нестабильного течения заболевания в отдаленном периоде. В этой связи актуальным и необходимым для клинической практики является изучение факторов, влияющих на отдаленное течение заболевания у больных с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q.
Сохранная сократительная функция миокарда и отсутствие трансмуральных изменений возможны в следующих клинических ситуациях: реканализация инфаркт-связанной артерии в результате первичной ангиопластики, спонтанный или лекарственный тромболизис, формирование коллатералей в постокклюзионное русло инфаркт-связанной артерии. Некоторыми авторами указывается на протективную роль коллатералей и более стабильное течение заболевания у больных с формированием хронической окклюзии сосуда с его коллатеральным заполнением после перенесенного инфаркта . В работе JF Hanson отмечается лучшая пятилетняя выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q у пациентов с формированием хронической окклюзии инфаркт-связанного сосуда и хорошим коллатеральным заполнением постокклюзионного русла. Тем не менее, при анализе причин летальности и клинических факторов, влияющих на прогноз, авторами признается протективная роль коллатералей в предотвращении возникновения сердечной недостаточности, но не повторных инфарктов в бассейне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии.
Опровержением положения о протективной роли коллатералей и более стабильном течении ИБС при формировании хронической окклюзии явилась работа Gohlke et al , опубликованная в 1991 г. В этом исследовании проанализирована рентгеноморфология поражения коронарного русла у 102 пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q и восьмилетней показатель выживаемости в зависимости от рентгеноморфологии коронарного атеросклероза. По данным восьмилетнего наблюдения, в группе с остаточным стенозом инфаркт-связанной артерии менее 75% не умер ни один пациент, в то время как при наличии стеноза 75-99% или окклюзии сосуда восьмилетняя летальность от коронарных событий составила 23% и 17% соответственно. Причем при анализе степени коллатерального кровотока выявлены неожиданные и парадоксальные результаты. У больных с хорошим коллатеральным заполнением постокклюзионного русла наблюдалась достоверно большая восьмилетняя летальность (21%) по сравнению с больными, имеющими слабое коллатеральное заполнение либо его отсутствие (8%; р < 0.05). Подобные результаты могут быть объяснены тем, что хорошее развитие коллатералей – признак сохранности и жизнеспособности большого объёма миокарда, который, тем не менее, находится в зоне повышенного риска вследствие отсутствия адекватного антеградного коронарного кровотока. Авторами работы делается вывод о целесообразности реканализации инфаркт-связанного сосуда для улучшения отдаленного прогноза.
Как свидетельствует анализ основных научных публикаций по проблеме острого инфаркта миокарда, пациенты с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q представляют достаточно обширный контингент больных ИБС, нуждающихся в своевременной оценке морфологии поражения и выработке новых алгоритмов лечения. В этой связи, актуальным и необходимым с практической токи зрения является вопрос выявления морфологических предикторов неблагоприятного прогноза и возможных осложнений коронарного атеросклероза в отдаленном периоде. В работе Liang Hsu et al проанализированы факторы, влияющие на прогноз больных после перенесенного острого коронарного синдрома. Выявлено, что формирование очаговых нетрансмуральных изменений само по себе является одним из главных предикторов неблагоприятного течения ИБС и возникновения коронарных осложнений (рецидив стенокардии + инфаркт миокарда + летальный исход) в отдаленные сроки.
Общепризнанным и не вызывающим сомнения является тот факт, что наличие постинфарктной стенокардии обуславливает высокий риск осложнений и требует более агрессивных подходов в лечении и достижения ранней реваскуляризации. В работе W. E. Boden et al показано, что возникновение ранней постинфарктной стенокардии у больных после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q в 10 раз увеличивает госпитальную летальность и в 5 раз увеличивает аналогичный показатель через год после выписки. Также, одним из основных факторов, отрицательно влияющих на отдаленный прогноз, большинством авторов признается локализация инфаркта миокарда. В работе Walter Kao et al продемонстрированы годичные результаты наблюдения пациентов с не Q-образующим инфарктом передней стенки и нижней стенки миокарда левого желудочка. Выявлено, что через год частота повторного инфаркта и летальность в группе передней локализации составили 29% и 32% соответственно, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в группе с нижней локализацией инфаркта – 8% и 9% (p < 0.0002). Авторами работы отмечено, что в госпитальном периоде по данным эхокардиографии в группе передней локализации ИМ пациенты имели значительно большую часть функционирующего миокарда. Тем не менее, после выписки из стационара этот объём миокарда продолжает испытывать недостаток перфузии и находится в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. Это обуславливает, по мнению авторов, повышенный риск осложнений и худший отдаленный прогноз в группе передней локализации инфаркта. В исследовании Schechtman et al при анализе годичной летальности 544 пациентов после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q выявлено, что показатель летальности составил 16.9% в группе передней локализации инфаркта и 2.9% - в группе нижней локализации. В крупном исследовании Welty et al проанализированы морфологические и клинические факторы, влияющие на прогноз 505 пациентов с различными типами (Q-образующий, не Q-образующий) и с различной локализацией инфаркта миокарда. По данным годичного наблюдения выполнен многофакторный анализ, который показал, что наиболее важными неблагоприятными предикторами после острого коронарного синдрома являются: инфаркт миокарда без зубца Q, локализация по передней стенке и наличие постинфарктной стенокардии.
Таким образом, как показывает анализ накопленного к настоящему моменту клинического опыта, современные подходы к медикаментозному лечению инфаркта миокарда позволили существенно снизить госпитальную летальность от этого заболевания. Однако, изменение медикаментозной тактики лечения способствует формированию большого контингента больных с не Q-образующим инфарктом миокарда. Эти пациенты при выписке имеют нормальную фракцию выброса, отсутствие недостаточности кровообращения, но сохраняют повышенный риск возникновения коронарных осложнений в отдаленном периоде. Нестабильное течение заболевания, высокая вероятность повторных инфарктов и необходимость снижения показателя летальности у этих пациентов делает логичным предположение о целесообразности проведения ранней реваскуляризации миокарда. Тем не менее, клиническая эффективность ранней реваскуляризации и ее влияние на прогноз у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q остается дискутабельным вопросом, относительно которого у кардиологов нет единого мнения. Для того чтобы научно обосновать целесообразность проведения эндоваскулярной реваскуляризации в подостром периоде инфаркта миокарда, необходим всесторонний анализ накопленного мирового опыта по использованию ранней реваскуляризации и изучение влияния метода на отдаленный прогноз.
Стентирование
у больных ИБС в раннем периоде инфаркта миокарда без зубца Q.
В 80-х годах прошлого столетия сложилось осторожное отношение к применению ранней реваскуляризации у больных, перенесших острый коронарный синдром. Такой подход во многом сформировался из-за достаточно высокого уровня госпитальных осложнений при использовании традиционной баллонной ангиопластики на осложненных типах коронарного поражения. Как выяснилось из анализа многолетнего применения баллонной дилатации, прогнозировать успех процедуры с высокой долей вероятности возможно только при определенном поражении, в частности – при вмешательствах на стенозах типа А с неосложненной морфологией. Структура патологических изменений при осложненных типах поражения, наиболее часто встречающихся при остром коронарном синдроме, способствовала более частому возникновению после баллонной дилатации окклюзирующих диссекций, развитию феномена “эластического спадения” сосудистой стенки, что чаще приводило к тромбозу сосуда и раннему рецидивированию стенокардии.
В работе Pim De Feyter проанализирован опыт применения баллонной дилатации в Голландии за период с 1982 по 1987 г. в раннем периоде у 114 больных перенесших инфаркт миокарда без зубца Q. Уровень первичного ангиографического успеха составил 85% при наличии достаточно высокой частоты острых осложнений – 15%, что в 7% потребовало проведения экстренной операции коронарного шунтирования. Высокий уровень острых осложнений после ангиопластики и частая необходимость в экстренной операции поставили под сомнение целесообразность эндоваскулярного лечения, поскольку выполненная в подостром периоде операция представляет высокий риск и способствует 50% увеличению госпитальной летальности. Через год после проведения баллонной дилатации рецидив стенокардии составил 32%, повторный инфаркт миокарда наблюдался в 6%, что достоверно не отличалось от больных без эндоваскулярного лечения.
В другом исследовании Robert D. Safian et al , опубликованном в 1986 г., представлены госпитальные и годичные результаты баллонной ангиопластики у 68 пациентов, выполненной в течение первых двух месяцев после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q. Попытка эндоваскулярного лечения инфаркт-связанной артерии была предпринята у всех пациентов, в том числе у 23 с окклюзией пораженного сосуда. Первичный ангиографический успех процедуры составил 87%, экстренная операция коронарного шунтирования выполнена у одного пациента. Тем не менее, высокий уровень рестеноза существенно ограничил клиническую эффективность баллонной дилатации в отдаленном периоде – рецидив стенокардии наблюдался в 41%, что в 35% случаях потребовало проведения повторных реваскуляризаций.
В конце 80-х, начале 90-х годов прошлого столетия были проведены первые рандомизированные исследования, посвященные изучению сравнению эффективности ранней реваскуляризации и консервативной медикаментозной терапии у больных с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q: TIMI IIB (Thrombolysis in Myocardial Infarction) , SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis), Israeli study . Рандомизация во всех исследованиях была построена по одинаково принципу: группа с рутинным выполнением коронароангиографии и последующим эндоваскулярным лечением гемодинамически значимых поражений и группа с медикаментозной терапией, в которой инвазивное исследование выполнялось только при наличии признаков ишемии миокарда. Как показали результаты наблюдения, ни одно из вышеупомянутых исследований не выявило преимуществ ранней инвазивной тактики в лечении больных с перенесенным инфарктом миокарда. В TIMI IIB частота госпитальных осложнений была даже выше в инвазивной группе, а в отдаленном периоде ни в одном из исследований инвазивное лечение не принесло снижения частоты коронарных осложнений (рецидив стенокардии + повторный инфаркт миокарда) и летальности. Необходимо отметить, что во всех работах эндоваскулярная реваскуляризация проводилась с использованием традиционной баллонной ангиопластики без имплантации стента.
В середине 90-х годов были проведены многоцентровые рандомизированные исследования, также оценивающие сравнительную эффективность инвазивного подхода (рутинная коронарография + баллонная ангиопластика) и консервативного подхода (коронарография только при наличии ишемии) в лечении больных с не Q-образующим инфарктом миокарда. Одно из первых многоцентровых рандомизированных исследований с включением более 1400 пациентов - TIMI IIIB TRIAL. Группа инвазивного лечения составила 740 больных и группа с консервативной тактикой – 733 больных. По данным полуторамесячного наблюдения не было выявлено достоверных различий в летальности, частоте развития повторных инфарктов миокарда, а также в результатах стресс-тестов, выполненных при выписке из стационара. Годичные результаты также не выявили преимуществ инвазивной тактики: показатели летальности рецидива стенокардии и инфаркта были практически одинаковыми в обеих группах.
Другое крупное исследование, законченное в 1998 году – VANQWISH (Veteran Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital), схожее по дизайну и принципам рандомизации исследованию TIMI IIIB. В отличие от предыдущей работы, в исследовании VANQWISH инвазивная тактика включала как эндоваскулярную, так и хирургическую (операция шунтирования) реваскуляризацию. Во многом это и определило достаточно дискутабельные и противоречивые результаты исследования.
В этой работе рандомизировано 920 пациентов с включением в группу инвазивной тактики лечения 462 больных и в группу консервативного лечения 458 больных. В группе инвазивного лечения 204 пациентам после инвазивного обследования произведена реваскуляризация – 98 больным выполнена баллонная ангиопластика, 95 – операция коронарного шунтирования и 11 – обе процедуры. Длительность наблюдения в отдаленном периоде составила в среднем 2 года. Частота госпитальных осложнений (возникновение периоперационного инфаркта, летальный исход) была значительно выше в группе инвазивной тактики – 7.8% по сравнению с консервативной группой – 3.3% (p < 0.004). По данным годичного наблюдения, в отдаленном периоде инвазивное лечение также не сопровождалось улучшением клинического состояния больных по сравнению с консервативной группой, наоборот, количество инфарктов и летальных исходов было достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения. Тем не менее, при анализе госпитальной летальности выявлено, что в группе инвазивного лечения все летальные исходы произошли после операции коронарного шунтирования, что составило к концу 30-дневного наблюдения 11 случаев (11.6% от числа прооперированных больных). На основании полученных данных авторы делают заключении о целесообразности консервативного подхода к лечению пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда без зубца Q и оправданности первичной медикаментозной стабилизации вследствие высокой госпитальной летальности после проведения реваскуляризации. На наш взгляд, недостатком данного исследования является объединение в одну группу двух принципиально разных методов лечения – эндоваскулярного и хирургического, что и определило достаточно противоречивые результаты. По нашему мнению, результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение лишь о том, что хирургическое лечение инфаркта в подостром периоде представляет чрезвычайно высокий риск.
При анализе вышеупомянутых исследований необходимо отметить тот факт, что накопленный клинический опыт эндоваскулярного лечения, подвергнутый научному анализу, составлял область применения традиционной баллонной коронарной ангиопластики. Середина 90-х годов прошлого столетия ознаменована широким внедрением в клиническую практику коронарных стентов. Благодаря внедрению эндопротезов метод эндоваскулярной реваскуляризации стала оформляться в самостоятельное направление. Морфология коронарного атеросклероза и количество пораженных сегментов при решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения.
Многоцентровые рандомизированные исследования по изучению сравнительной эффективности ранней реваскуляризации и консервативной терапии, выполненные в конце 90-х годов прошлого - начале первых годов нынешнего столетий, охватили широкий опыт применения метода коронарного стентирования при лечении сложной категории больных после не Q-образующего инфаркта. Большинство выполненных исследований продемонстрировали высокую клиническую эффективность ранней реваскуляризации и ее преимущества перед консервативной терапией в госпитальном периоде в результате снижения повторных инфарктов и госпитальной летальности. Отдаленные результаты реваскуляризации в проведенных исследованиях не так однородны и не всегда свидетельствовали о преимуществах агрессивной инвазивной тактики.
Так, в рандомизированном многоцентровом исследовании MATE 111 пациентам с инфарктом миокарда без зубца Q выполнена коронарная ангиография и стентирование в течение первых 24 часов после поступления в стационар, 90 пациентам при поступлении инвазивное обследование и стентирование выполнялись только при наличии продолжающихся приступов либо объективных признаков ишемии. По данным госпитального наблюдения, выполнение рутинной коронарографии и, при необходимости, последующей реваскуляризации, сопровождалось достоверным снижением коронарных осложнений (летальный исход, повторные очаговые нарушения, рецидив стенокардии) до 13% по сравнению с консервативной группой – 34% (p = 0.0002). Отдаленный период наблюдения составил в среднем 2 года. По данным отдаленного наблюдения, группы пациентов с проведенной в ранние сроки реваскуляризацией и консервативной медикаментозной терапией не имели достоверных различий в показателях летальности и частоте повторных инфарктов миокарда. Тем не менее, у пациентов с проведенной реваскуляризацией отмечались достоверно меньшая частота рецидивов стенокардии и меньшее количество повторных госпитализаций по сравнению с консервативной группой.
Одно из наиболее крупных исследований по изучению результатов ранней реваскуляризации с использованием коронарных стентов у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда без зубца Q – FRISC II trial . В этом исследовании, результаты которого опубликованы в 1999 г., рандомизации были подвергнуты 2457 пациентов. В группу инвазивного лечения вошли 1222 больных, которым в течение первых 7 дней после инфаркта выполнена коронарная ангиография и стентирование. В группу консервативной тактики вошли 1235 пациентов, которым стентирование выполнялось только при наличии положительного стресс-теста. Конечной точкой наблюдения являлся срок 6 месяцев после перенесенного инфаркта, критериями оценки эффективности лечения являлись следующие показатели: частота коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда), рецидивов стенокардии и повторных госпитализаций. По данным 6-месячного наблюдения количество неблагоприятных клинических исходов, повторных госпитализаций (в том числе требующих дополнительных процедур реваскуляризации) было достоверно выше в группе с консервативной тактикой лечения. Так, частота коронарных осложнений составила 12.1% в консервативной группе и 9.4% в инвазивной группе (p < 0.031), рецидива стенокардии – 39% и 22% соответственно (p < 0.001), повторных госпитализаций – 25% и 14% соответственно (p < 0.001). Полученные результаты продемонстрировали несомненные преимущества ранней реваскуляризации независимо от наличия у пациента с перенесенным инфарктом постинфарктной стенокардии или положительного стресс-теста. Авторами исследования было сделано заключение, что выбор тактики лечения у больных с острым коронарным синдромом должен определяться не наличием стенокардии или признаков ишемии, а прежде всего, фактом повышения тропонина и кардиоспецифических ферментов.
Обнадеживающие результаты, полученные в FRISC trial, послужили основанием для продолжения наблюдения за рандомизированными больными в течение года после перенесенного инфаркта. Результаты наблюдения вошли в следующее исследование FRISC II 1 year trial.
Расхождения в показателях коронарных осложнений, рецидива стенокардии и повторных госпитализаций еще более увеличились через год после инфаркта между исследуемыми группами. Так, в группе консервативного подхода частота коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда) составила 14.1% (в группе ранней реваскуляризации – 10.4%, p = 0.005), рецидив стенокардии – 31% и 7.5 % соответственно (р < 0.001), необходимость в повторной госпитализации – 57% и 37% (p < 0.001). На основании полученных данных авторами делается вывод о целесообразности максимально раннего проведения реваскуляризации у пациентов с развитием инфаркта миокарда без зубца Q. На наш взгляд, результаты исследования (меньшая летальность, меньшая необходимость в повторных госпитализациях) наглядно демонстрируют преимущества и эффективность инвазивного лечения пациентов с перенесенным инфарктом как с клинической, так и с экономической точки зрения. Больные с проведенной реваскуляризацией имели лучшие клинические показатели, кроме того, меньше нуждались в повторных госпитализациях и дополнительных инвазивных процедурах.
В 1994 году в США был проведен ретроспективный анализ различных тактик лечения 1635 пациентов с ИМ без зубца Q за период с 1988 по 1994 годы (Myocardial Infarction Triage Intervention REGISTRY) [53]. В группе инвазивного лечения наблюдалось 308 пациентов, которым реваскуляризация проводилась с применением как традиционной баллонной ангиопластики, так и коронарного стентирования. В группу консервативного лечения вошли 1327 больных, которым независимо от наличия постинфарктной стенокардии проводилась только медикаментозная терапия с целью стабилизации состояния. Преимуществом данного исследования, несомненно увеличивающим интерес к полученным результатам, является длительный период наблюдения за пациентами – 4 года. Отсутствие инвазивного лечения в группе консервативной терапии, даже при наличии постинфарктной стенокардии, способствовало значительному увеличению показателей летальности и прогрессирования заболевания как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Так, по данным госпитального ведения пациентов, внутрибольничная летальность у больных с консервативной тактикой в 7 раз превышала аналогичный показатель у больных с проведенной реваскуляризацией. По после выписки из стационара в течение 30 дней летальность в группе консервативной терапии составила 9.5%, в группе реваскуляризации – 5.5% (p < 0.05). Через 4 года после перенесенного инфаркта у 35% в консервативной группе отмечено появление признаков недостаточности кровообращения, в группе ранней реваскуляризации недостаточность кровообращения прогрессировала у 24% (p < 0.05). Летальность от коронарных осложнений через 4 года в группе реваскуляризации была в 3 раза ниже по сравнению с группой медикаментозного лечения. Полученные результаты – подтверждение клинической эффективности проведения ранней реваскуляризации и положительного влияния данной тактики на отдаленный прогноз.
Последнее десятилетие в современной кардиологической клинике примечательно не только бурным развитие эндоваскулярных технологий, но и появлением новых классов антитромботических препаратов, существенного изменивших подходы к лечению острого коронарного синдрома. Блокаторы IIb/IIIa тромбоцитов в нескольких исследованиях доказали высокую клиническую эффективность при лечении острого коронарного синдрома, а также при эндоваскулярных вмешательствах высокого риска. Пациенты в подостром периоде инфаркта миокарда, как правило, имеют осложненные формы коронарного атеросклероза, поэтому использование блокаторов IIb/IIIa тромбоцитов у этой категории больных является логичным и обоснованным.
В исследовании TACTICS-TIMI (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy – Thrombolysis in Myocardial Infarction) , также посвященном изучению сравнительной эффективности инвазивного и консервативного подходов к лечению ИМ без зубца Q, блокаторы IIb/IIIa тромбоцитов назначались всем больным в госпитальном периоде независимо от последующей тактики лечения – медикаментозная стабилизация или ранняя эндоваскулярная реваскуляризация. В этом исследовании рандомизировано 2457 пациентов, получавших при госпитализации по поводу инфаркта миокарда без зубца Q блокаторы IIb/IIIa тромбоцитов. Как в большинстве проведенных ранее исследованиях, больные были рандомизированы в зависимости от выбранной тактики лечения: 1114 пациентам проведена коронарография и стентирование всех гемодинамически значимых поражений, 1106 пациентов также выполнена коронарография, но стентирование проводилось только при наличии положительных функциональных тестов. Госпитальная летальность не отличалась между исследуемыми группами, тем не менее, частота повторных инфарктов была достоверно меньше в группе с более агрессивной тактикой реваскуляризации. По данным шестимесячного наблюдения, частота коронарных осложнений (летальный исход + инфаркт миокарда) была достоверно выше в группе консервативной тактики, где реваскуляризация проводилась только при наличии признаков ишемии миокарда. Наибольшие различия в отдаленным периоде были получены по следующим показателям – рецидив стенокардии и повторная госпитализация. В группе инвазивной тактики возобновление симптомов ИБС наблюдалась у 15.9% больных, в группе консервативной тактики – у 19.4% больных (p = 0.025). Необходимость в повторной госпитализации в исследуемых группах составляла, соответственно 11% и 13.7% (p = 0.05).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что раннее проведение эндоваскулярного лечения в сочетании с назначением нового класса антитромботических препаратов у больных с ИМ без зубца Q позволяет снизить уровень госпитальных осложнений и улучшить отдаленный прогноз. Кроме того, полученные данные – свидетельство в пользу того, что результаты стресс тестов не должны являться единственным руководством для определения тактики лечения у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда без зубца Q. У пациентов с консервативной тактикой (выполнение стентирования только при наличии положительного стресс-теста) отдаленные показатели лечения были значительно хуже по сравнению с больными, которым выполнена рутинная эндоваскулярная реваскуляризация при поступлении в стационар.
Другой класс препаратов, широко применяемых в последнее время при лечении острого коронарного синдрома – низкомолекулярные гепарины. Удобство их подкожного применения и длительность действия, высокая эффективность в предупреждении повторных тромботических осложнений сделали назначение низкомолекулярных гепаринов при лечении острого коронарного синдрома одним из основных элементов стандартной медикаментозной терапии. В 2002 году закончено крупное многоцентровое рандомизированное исследование RITA 3, в котором проанализированы результаты различных тактик лечения у 1810 пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда без зубца Q и получавших антитромботическую комбинацию аспирин + эноксипарин в течение 2-8 дней. Рандомизация пациентов была осуществлена по стандартному принципу: инвазивная тактика – выполнение ангиограммы всем больным и реваскуляризация при наличии морфологических показаний, консервативная тактика – выполнение ангиографии и решение вопроса о реваскуляризации при наличии признаков ишемии миокарда. В группу инвазивной тактики было включено 895 больных (эндоваскулярная реваскуляризация выполнена в 33% случаев), в группу консервативной тактики – 915 больных (эндоваскулярная реваскуляризация выполнена в 7% случаев). По данным 4-х месячного наблюдения, инвазивная тактика сопровождалась меньшим количество рецидивов стенокардии в отдаленном периоде – 4.4% (9.3% в консервативной группе, p < 0.0001) и меньшим количеством коронарных осложнений – 9.6% (14.5% в консервативной группе, p = 0.001).
Таким образом, как показывает анализ накопленных к настоящему моменту научных публикаций, роль и место эндоваскулярных методов реваскуляризации в лечении больных с инфарктом миокарда без зубца Q за последнее десятилетие претерпели значительные изменения. Большинство исследований доказали преимущества современной тактики ранней реваскуляризации у таких больных, ее ведущую роль в снижении госпитальных осложнений и улучшении отдаленного прогноза.
В отличие от более ранних исследований по изучению результатов баллонной ангиопластики (TIMI IIIB, VANQWISH), последние работы с применением коронарного стентирования (FRISC, TACTICS) научно доказали клиническую эффективность эндоваскулярного лечения, способность инвазивного подхода снижать частоты рецидивов стенокардии, повторного инфаркта и летальности. Тем не менее, несмотря на множество научных публикаций по данной проблеме, на сегодняшний день остается ряд вопросов, требующих дальнейшего клинического изучения.
