В России проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за последние годы приобрела катастрофические размеры. Так, по данным статистки, летальность от острого инфаркта миокарда в нашей стране за последние 15 лет выросла в 1.5 раза. В структуре общей смертности летальность от сердечной патологии составляет 57%.

Полученные данные – свидетельство актуальности и мировых масштабов проблемы лечения больных с инфарктом миокарда. Несмотря на улучшение госпитальных показателей лечения острого инфаркта миокарда в экономически развитых странах, долгосрочный прогноз заболевания остается неудовлетворительным. Высокая летальность в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда – дополнительное подтверждение необходимости выработки новых подходов к ведению пациентов с острым коронарным синдромом.

После экспериментального инфаркта у крыс показано, что запрограммированная гибель кардиомиоцитов, или апоптоз, происходит в периинфарктной зоне в течение нескольких месяцев, что приводит к прогрессивной дилатации полости желудочка. апоптоз клеток в периинфарктной зоне является ответом на критическую ишемию миоцитов в остром периоде. В последующих экспериментальных исследованиях также было продемонстрировано, что апоптоз клеток после инфаркта наблюдаются в течение нескольких недель и являются причиной прогрессивной дилатации и ремоделирования полости левого желудочка. Корреляция апоптоза и неблагоприятного ремоделирования была доказана в клинических исследованиях, где отмечено особенно неблагоприятное влияние апоптоза на прогноз у больных мужского пола с многососудистым поражением коронарного русла.

Несомненно важным с практической точки зрения является выявление клинических и морфологических факторов, отрицательно влияющих на прогноз у пациентов с перенесенным трансмуральным инфарктом миокарда. В работе T. Hole проведено функциональное исследование сократительной функции миокарда левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда с формированием зубца Q. В исследование включено 60 больных после перенесенного трансмуральным инфарктом миокарда с фракцией выброса более 40% и отсутствием признаков недостаточности кровообращения. У больных, имевших повышение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов в первый месяц после инфаркта, в течение 2 лет наблюдалось прогрессивное ухудшение сократительной функции с нарастанием явлений недостаточности кровообращения. Пациенты без ранних изменений внутрисердечной гемодинамики имели лучший прогноз и отсутствие ремоделирования миокарда в отдаленном периоде.

Одним из основных факторов, определяющих прогноз после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда, многими исследователями признается локализация поражения. В работе С O’Sillivan et al показано, что локализация трансмуральных изменений в передней стенки миокарда сопровождается более выраженной прогрессией недостаточности кровообращения по сравнению с нижним инфарктом. Подобные различия, по мнению авторов, обусловлены не только более обширной зоной поражения, но и более частым вовлечением в патологический процесс межжелудочковой перегородки при передней инфаркте. Нарушение нормальной сократительной функции перегородочного сегмента, приводит к раннему повышению конечно-диастолического давления и прогрессивному расширению полости левого желудочка. В исследовании Francine K. проанализированы результаты ангиопластики у 505 пациентов с наличием ишемии после перенесенного инфаркта миокарда различного типа (Q-образующий, не Q-образующий) и различной (передний, нижний) локализации. Несмотря на одинаково высокий уровень первичного ангиографического успеха, пациенты с передней локализацией инфаркта имели худший отдаленный прогноз. В течение года в этой группе больных достоверно чаще наблюдались рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, а также более высокая летальность и необходимость проведения операции шунтирования по сравнению с больными после нижнего инфаркта. Необходимо отметить, что по результатам работы локализация инфаркта, а не его тип, являлась основным фактором, влияющим на прогноз. Наличие или отсутствие трансмуральных изменений достоверно не влияло на частоту осложнений в отдаленном периоде.

Помимо локализации инфаркта миокарда, несомненно, существенную роль для оценки отдаленного прогноза имеет морфология атеросклеротического поражения коронарных артерий. Необходимость как функциональной, так и ангиографической оценки состояния коронарного русла после перенесенного трансмурального инфаркта подчеркивается многими авторами. В Европейском исследовании M. Galvani et al проанализированы годичные результаты наблюдения 172 больных после трансмурального инфаркта с однососудистым поражением, которым была выполнена ангиография перед выпиской из стационара. По данным отдаленных наблюдений, наилучший прогноз был у пациентов с сохранной проходимостью инфаркт-связанной артерией и отсутствием дисфункции левого желудочка. Кроме того, при наличии нарушений сократительной функции у больных с проходимой артерией наблюдалось достоверно меньшее количество коронарных осложнений и явлений недостаточности кровообращения по сравнению с больными с окклюзированным сосудом. Ключевая роль морфологии коронарного атеросклероза в отношении отдаленного прогноза заболевания после Q-образующего инфаркта отмечена в исследовании Steven C. Smart et al. В работе проанализированы годичные наблюдения 72 больных после Q-образующего инфаркта, которым при выписке из стационара проведена стресс-эхокардиография с добутамином и коронарная ангиография. Необходимо отметить, что авторы получили высокую корреляционную связь между многосегментарными нарушениями сократительной функции по данным стресс-теста и множественным поражением коронарного русла. По результатам годичных наблюдений, пациенты с однососудистым поражением без резидуального стеноза имели наиболее благоприятный прогноз, в то время как больные с наличием резидуальных стенозов имели наиболее высокую частоту коронарных осложнений в отдаленном периоде.

В 2004 году опубликовано исследование по отдаленным наблюдениям 206 пациентов – жителей Китая с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда с многофакторным анализом предикторов неблагоприятного прогноза. Выявлено, что независимыми факторами, влияющим на выживаемость после инфаркта, являются поражение ствола левой коронарной артерии и нарушение сократительной функции левого желудочка. Помимо этого, результаты многофакторного анализа показали, что наличие осложненного поражения также отрицательно влияет на прогноз и достоверно повышает необходимость в коронарном шунтировании, а также риск рецидива стенокардии и повторных инфарктов в отдаленном периоде.

В исследовании H. Gohlke et al проведено 8-летнее наблюдение за 102 пациентами молодого возраста после перенесенного переднего трансмурального инфаркта миокарда. Выявлено, что независимым предиктором неблагоприятного прогноза, повышающим в 8 раз риск летального исхода, является резидуальный стеноз более 75% инфаркт-связанного сосуда. Авторами исследования делается вывод о целесообразности проведения эндоваскулярной реканализации пораженной артерии и восстановления полноценного кровотока. Тем не менее, клиническая эффективность поздней реваскуляризации остается спорным вопросом, не получившим убедительных доказательств в проведенных к настоящему моменту исследованиях. Не вызывает сомнений у подавляющего большинства исследователей необходимость проведения чрескожных коронарных вмешательсв у больных с наличием постинфарктной стенокардии. В то же время, целесообразность выполнения отсроченной ангиопластики и стентирования у больных без клинической симптоматики остатется дискутабельным вопросом. К настоящему времени среди исследователей нет единого мнения относительного того, как проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство влияет на сократимость миокарда в отдаленной в периоде и каким образом эндоваскулярное лечение может повлиять на отдаленный прогноз у бессимптомных больных.