Бифуркационные поражения – одна из сложных категорий для эндоваскулярного лечения, требующих определенного практического опыта и владения передовыми технологиями. При этом типе поражения необходимо добиться восстановления просвета как магистрального сосуда, так и боковой ветви и сохранить этот эффект в отдаленном периоде. В отдаленные сроки после вмешательства существует риск формирования рестеноза в магистральном сосуде и в устье боковой ветви, что естественным образом увеличивает риск рецидива клиники ИБС.

При использовании стентов без лекарственного покрытия инвазивный кардиолог был ограничен в выборе тактики бифуркационного стентирования, поскольку дополнительная металлонасыщенность в области вмешательства при использовании более одного эндопротеза – фактор риска формирования рестеноза. Опыт применения металлических непокрытых стентов при лечении бифуркационных поражений свидетельствует о высокой частоте развития рестеноза в отдаленные сроки – от 25 до 45%.

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием поменяло тактику вмешательств при этом типе атеросклеротического поражения. Использование двух и более эндопротезов с лекарственным покрытием в пределах пораженного сегмента для стентирования основного сосуда и боковой ветви стало широко использоваться в ангиографических лабораториях. Тем не менее, достижение оптимального непосредственного результата и гарантия его сохранения в отдаленном периоде зависит от соблюдения технологии вмешательства, которая имеет свои особенности при различных вариантах поражения.

Необходимо отметить, что при всех вариантах поражения обязательным условием выполнения безопасного вмешательства является защита проводником боковой ветви. В подавляющем большинстве случаев этот прием позволяет избежать острой окклюзии бокового сосуда и развития очаговых изменений миокарда. Для достижения оптимального результата и полного восстановления просвета основного и дочернего сосудов в мировой практике разработаны и апробированы методы различных конструкций бифуркационного стентирования. Многообразие бифуркационных конструкций можно свести к двум основным категориям вмешательства: имплантация стента в магистральный сосуд с дилатацией боковой ветви, имплантация двух стентов в различных модификациях (Т-стентирование, V-стентирование, Сrush-стентирование).

В современных подходах к лечению бифуркационных поражений с помощью покрытых эндопротезов сформировалась тенденция к использованию одного стента для имплантации в магистральный коронарный сосуд с баллонной дилатацией боковой ветви. Намеченная тенденция, в настоящее время поддерживаемая большинством ведущих специалистов, объясняется накопленными отдаленными наблюдениями, согласно которым полноценная проходимость боковой ветви в отдаленные сроки и частота ее рестеноза одинаковы при использовании как одного стента в магистральном сосуде, так и сложных бифуркационных конструкций, упомянутых ранее. Согласно последним научным данным, одобренным на Европейских и Американских научных симпозиумах, использование более одного стента для стентирования как магистрального сосуда, так и боковой ветви оправдано в случае неудовлетворительного непосредственного результата баллонной дилатации ветви или угрозе ее острой окклюзии. В таблице № 1 приведены результаты основных исследований, изучающих отдаленные результаты двух основных тактик вмешательства при бифуркационном поражении – имплантация одного стента и имплантация двух стентов.

Таблица № 1. Основные исследования по изучению эффективности лечения бифуркационных поражений стентами с лекарственным покрытием – сравнительный анализ тактики одного стента и двух стентов.

Авторы	Кол-во пациентов	Имплантация 1-го стента Частота рестеноза %		Имплантация 2-х стентов Частота рестеноза %
		Основной сосуд	Боковая ветвь	Основной сосуд	Боковая ветвь
Colombo et al, 2004	85	4.8%	14.2%	5.7%	21.8%
Pan et al, 2005	91	2%	5%	10%	15%
Steigen et al, 2007	413	4.6%	18.2%	5.1%	14.5%

Как видно из приведенных данных, имплантация дополнительного стента в боковую ветвь не сопровождается улучшением эффективности лечения в отдаленные сроки. Напротив, в исследовании Colombo et al отмечено значительное увеличение частоты рестеноза боковой ветви в группе с имплантацией двух стентов, а в исследовании Pan et al использование двух стентов сопровождалось увеличением частоты рестеноза как бокового, так и магистрального сосуда. Тем не менее, в последнем крупном рандомизированном исследовании Steigen (n – 413), отдаленные результаты различных тактик лечения бифуркационных стенозов практически не отличались друг от друга. Полученные результаты – аргумент в пользу рутинного использования одного стента при вмешательствах на бифуркационных поражениях. Эта методика является технически менее сложной и более экономичной по стоимости и времени облучения по сравнению с методикой двух стентов. Как упоминалось ранее, в настоящее время общепринятым является положение, согласно которому имплантация двух стентов оправдано только при наличии определенных показаний. Как правило, такими показаниями являются большая вероятность острой окклюзий или появления гемодинамически значимого стенозирования устья ветви. Необходимо отметить, что стентирование устья ветви оправдано только при достаточно большом диаметре сосуда (как правило, более 2 мм).

При использовании двух стентов для лечения бифуркационных поражений необходимо четко следовать выработанным и утвержденным в мировой практике стандартам, игнорирование которых может свести на нет эффективность дорогого и технически сложного вмешательства. В случае стентирования основного сосуда и боковой ветви обязательным условием является завершение процедуры одномоментной дилатацией обоих сосудов (kissing-balloons), что позволяет сформировать бифуркационный сегмент правильной геометрии. Несоблюдение этого условия ведет к неполному расправлению стентов и, как следствие, повышенному риску рестеноза. Увеличение частоты рестеноза при отсутствии завершающей kissing-дилатации сопровождается отмечено как при использовании crush-стентирования, так и Т-стентирования. Наиболее высокая частота рестеноза боковой ветви (40%) наблюдалась при использовании crush-стентирования и отсутствия постдилатации, что говорит об обязательном завершении процедуры kissing-дилатацией в этом случае. Необходимо еще раз отметить, что первоначальная защита боковой ветви проводником обязательна во всех случаях, так как этот профилактический прием позволяет всегда сохранить проходимость бокового сосуда и поменять тактику вмешательства при угрозе его закрытия. В таблице № 2 приведены сравнительные результаты различных методик проведения бифуркационного стентирования (с наличием завершающей kissing-дилатации и без нее) в исследованиях с имплантацией двух стентов.

Таблица № 2. Частота рестеноза в отдаленном периоде у больных с имплантацией двух стентов c лекарственным покрытием при различных способах завершения эндоваскулярного вмешательства.

Авторы	Кол-во пациентов	Kissing-постдилатация Частота рестеноза %		Отсутствие постдилатации Частота рестеноза %
		Основной сосуд	Боковая ветвь	Основной сосуд	Боковая ветвь
Ge et al, 2005	181 (crush)	8.9%	11.1%	15.5%	37.9%
Hoye et al, 2005	241 (crush)	6.4%	9.6%	10%	41.3%
Ge et al, 2005	181 (crush vs. T-stenting)	16.2% (crush)	19.2% (crush)	13% (T-stenting)	26.1% (Т-stenting)

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости завершения процедуры постдилатацией по методу kissing при бифуркационных конструкциях с использованием двух стентов, поскольку отсутствие этого завершающего этапа ведет к значительному увеличению риска развития рестеноза как магистрального сосуда, так и боковой ветви. Применение этого приема, как отмечалось ранее, способствует формированию правильной геометрии имплантированных стентов, плотному прилеганию ребер стента к стенкам магистрального и бокового сосудов, равномерному распределению лекарственного препарата. Все это в совокупности является важными условиями, необходимыми для профилактики рестеноза в месте имплантации стентов. Несоблюдение хотя бы одного из этих условий ведет к повышенному риску развития рестеноза при этом типе вмешательства.

В нашей лаборатории ангиографии НИИ кардиологии РКНПК накоплен значительный клинический опыт эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений. Этот опыт включает применение как стентов с лекарственным покрытием, так и металлических непокрытых стентов и охватывает период с 1996 по 2007 гг. Были изучены первичные и отдаленные результаты лечения с использованием лекарственных стентов 492 бифуркационных сегментов, с использованием металлических непокрытых стентов – 198 сегментов, проведен анализ морфологических, влияющих на отдаленный прогноз у больных после эндоваскулярного лечения. Проведенный анализ охватывал пациентов только с истинным бифуркационным поражением, когда устье ветви вовлечено в патологический процесс. Диаметр ветви был более 2 мм. Общее количество обследованных больных составило 649. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблица № 3.

Таблица № 3. Клиническая характеристика пациентов

	Абсолютные цифры	%
Возраст (M ± m)	57 ± 17
Мужчины	523	80.1%
Женщины	126	19.9%
II ф.к. стенокардии	23	3.5%
III ф.к. стенокардии	410	63.2%
IV ф.к. стенокардии	91	14%
Нестабильная стенокардия	125	19.3%
Постинфарктный Кардиосклероз	203	31.3%
Сахарный диабет	82	12.6%
Артериальная гипертония	318	49%
Атеросклероз множественной локализации	115	17.7%
Почечная недостаточность	46	9.8%
Гиперхолестеринемия	398	84.9%
Предыдущие процедуры реваскуляризации	84	17.9%

Однососудистое коронарное поражение наблюдалось у 608 (93.7%) пациентов, двухсосудистое – у 41 (6.3%) пациентов. Имплантация одного покрытого стента + дилатация ветви выполнена на 390 (79.3%) бифуркационных стенозах, имплантация 2-х покрытых стентов (магистральный сосуд + боковая ветвь) выполнена на 102 (21.7%) бифуркационных стенозах. При использовании непокрытых стентов (198 бифуркаций) в всех случаях производилась имплантация одного стента. Характеристика эндоваскулярных вмешательств представлена в таблице № 4.

Таблица № 4. Характеристика эндоваскулярных вмешательств на бифуркационных стенозах

	Абсолютные цифры	%
Поражение одной бифуркации	608	93.7%
Поражение двух бифуркаций	41	6.3%
Общее количество пораженных бифуркаций, где проводилось эндоваскулярное лечение	690
Проксимальный сегмент ПНА	86	12.5%
Средний сегмент ПНА	194	28.1%
Дистальный сегмент ПНА	30	4.3%
Проксимальный сегмент ОА	63	9.1%
Средний сегмент ОА	99	14.3%
Дистальный сегмент ОА	18	2.6%
Проксимальный сегмент ПКА	67	13.7%
Средний сегмент ПКА	41	5.9%
Дистальный сегмент ПКА	92	9.5%
Бифуркации с имплантацией покрытых стентов	492
Один стент + дилатация боковой ветви	390	79.3%
Два стента (основной сосуд + боковая ветвь)	102	21.7%
Бифуркации с имплантацией непокрытых стентов	198
Один стент + дилатация боковой ветви	198	100%

В таблице № 5 представлены различные виды бифуркационных вмешательств, выполненных при имплантации двух покрытых стентов (стентирование основного сосуда и устья ветви).

Таблица № 5. Виды бифуркационных вмешательств при имплантации двух стентов

	Абсолютные цифры	%
Общее количество бифуркационных вмешательств с имплантацией двух стентов	102
V-стентирование	38	37.3%
Crush-стентирование	31	30.4%
Т-стентирование	33	32.3%

В таблице № 6 представлена частота острых осложнений при выполнении различных методик бифуркационного стентирования с использованием как покрытых, так непокрытых стентов. Проводился анализ госпитальных результатов и отдаленных результатов в течение 6 месяцев после вмешательства. В госпитальном периоде оценивали частоту острых осложнений (окклюзия основного сосуда, окклюзия боковой ветви), а также частоту подострого тромбоза (в течение 14 дней после стентирования) основного сосуда и боковой ветви. Ангиографическое обследование в течение 6 месяцев проведено 313 пациентам. По результатам ангиографии оценивались следующие показатели: частота рестеноза основного сосуда и частота рестеноза ветви. По результатам ангиографического обследования был выполнен многофакторный анализ клинических и морфологических предикторов риска развития рестеноза.

В таблицах № 6 и № 7 представлены частота развития острых осложнений и частота подострого тромбоза при выполнении различных методик бифуркационного стентирования.

Таблица № 6. Острые осложнения при бифуркационном стентировании

	Окклюзия основного сосуда	Окклюзия боковой ветви
Имплантация непокрытого стента + дилатация ветви (n – 198)	0	2 (1%)
Имплантация покрытого стента + дилатация ветви (n – 390)	1 (0.3%)	5 (1.3%)
Имплантация двух покрытых стентов методом V-стентирования (n – 38)	0	0
Имплантация двух покрытых стентов методом сrush-стентирования (n – 31)	0	1 (3.2%)
Имплантация двух покрытых стентов методом Т-стентирования (n – 33)	0	0

Таблица № 7. Подострый тромбоз при бифуркационном стентировании

	Тромбоз основного сосуда	Тромбоз боковой ветви
Имплантация непокрытого стента + дилатация ветви (n – 198)	1 (0.5%)	1 (0.5%)
Имплантация покрытого стента + дилатация ветви (n – 390)	2 (0.6%)	2 (0.6%)
Имплантация двух покрытых стентов методом V-стентирования (n – 38)	1 (2.6%)	1 (2.6%)
Имплантация двух покрытых стентов методом сrush-стентирования (n – 31)	0	1 (3.2%)
Имплантация двух покрытых стентов методом Т-стентирования (n – 33)	0	0

Как видно из приведенных результатов, достоверных различий в частоте возникновения осложнений не наблюдалось между различными методиками бифуркационного вмешательства, хотя в течение госпитального периода наблюдалась тенденция к более частому развитию подострых тромботических осложнений при использовании двух стентов.

Ангиографическое обследование проведено по прошествии 6 месяцев 313 пациентам после бифуркационного стентирования в связи с сохранением или появлением клиники стенокардии. Остальные пациенты при неинвазивном обследовании не имели признаков ишемии миокарда. В таблице № 8 представлены частота возникновения рестеноза при различных типах бифуркационного стентирования

	Рестеноз основного сосуда	Рестеноз боковой ветви
Имплантация непокрытого стента + дилатация ветви (n – 198)	38 (19.2%)	57 (28.8%)
Имплантация покрытого стента + дилатация ветви (n – 390)	7 (2.1%)	14 (4%)
Имплантация двух покрытых стентов методом V-стентирования (n – 38)	2 (5.3%)	2 (5.3%)
Имплантация двух покрытых стентов методом сrush-стентирования (n – 31)	1 (3.2%)	3 (9.6%)
Имплантация двух покрытых стентов методом Т-стентирования (n – 33)	1 (3%)	2 (6%)

Как свидетельствуют приведенные результаты, высокая частота рестеноза сопровождает применение непокрытых стентов при бифуркационном поражении. Частота рестеноза устья боковой ветви при использовании непокрытых стентов составила 28.8% - в 1.5 раза больше частоты рестеноза основного сосуда. Частота развития рестеноза как магистрального, так и бокового сосудов при использовании различных конструкций с покрытыми стентами (один стент + дилатация, два стента) не имела достоверных различий межу группами.

По результатам наблюдения был проведен многофакторный анализ морфологических и клинических предикторов риска развития рестеноза в течение 6 месяцев после вмешательства. Развитием рестеноза считали появление гемодинамически значимого стенозирования как основного сосуда, так и устья боковой ветви. Морфологические факторы включали как локализацию поражения, так и вид проведенного вмешательства, а также тип стента.

По результатам проведенного анализа, факторами, достоверно повышающим риск развития рестеноза стента в течение 6 месяцев после имплантации, являются применение непокрытого стента, локализация поражения в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, а также наличие у больного сахарного диабета. Необходимо отметить, что использование различных бифуркационных конструкций при лечении бифуркационных стеноза покрытыми стентами (один стент + дилатация, два стента) достоверно не влияло на частоту развития рестеноза в отдаленном периоде (таблица № 9).

Таблица № 9. Многофакторный анализ предикторов возникновения рестеноза при бифуркационном стентировании

Клинические и морфологические характеристики	Отношение шансов	95% доверительный интервал для отношения шансов	Уровень значимости Р
Артериальная гипертония Сахарный диабет Почечная недостаточность Непокрытый стент Покрытый стент + дилатация V-стентирование Crush-стентирование Т-стентирование Проксимальный сегмент ПНА Средний сегмент ПНА Дистальный сегмент ПНА Проксимальный сегмент ОА Средний сегмент ОА Дистальный сегмент ОА Проксимальный сегмент ПКА Средний сегмент ПКА Дистальный сегмент ПКА	1.5 5.2 0.9 4.6 0.8 1.3 0.9 0.6 4.1 1.8 1.4 1.3 0.9 0.8 1.3 0.6 1.1	0.5 – 3.1 2.4 – 11.4 0.4 – 3.9 2.2 – 9.8 0.2 – 3.7 0.6 – 2.9 0.9 – 4.6 0.2 – 2.3 1.4 – 7.8 0.8 – 5.6 0.8 – 5.5 0.4 – 2.8 0.3 – 3.6 0.7 – 4.9 0.8 – 6.5 0.3 – 1.9 0.4 – 2.9	0.36 0.001* 0.23 0.005* 0.44 0.64 0.27 0.46 0.01* 0.1 0.25 0.33 0.18 0.21 0.11 0.18 0.14

*р < 0.05 – фактор риска развития рестеноза после стентирования

На основании литературных данных и собственного опыта нами разработан алгоритм бифуркационного стентирования, позволяющий выполнить вмешательство с наибольшей эффективностью при различных особенностях морфологии бифуркационного поражения.

АЛГОРИТМ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Стентирование основного сосуда и дилатация боковой ветви

Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 1а, рисунок 1а).
Шаг 2. Имплантация стента в основной сосуд. Проводник в боковой ветви остается под имплантированным стентом (jailed) (схема 1б, рисунок 1б).
Шаг 3. При ухудшении проходимости устья боковой ветви проводник из-под стента проводится в магистральный сосуд, а проводник из магистрального сосуда через ячею стента устанавливается в боковую ветвь (схема 1в, рисунок 1в).
Шаг 4. Дилатация баллоном устья ветви через ячею стента (схема 1г, рисунок 1г и рисунок 1д).

Преимущества: относительная техническая простота, экономия расходного материала и времени вмешательства, возможность использования проводникового катетера 6 Fr.
Недостатки: возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь после имплантации стента и прохождения баллона через ячейку эндопротеза, необходимость использования конструкции стентов с широкой боковой ячейкой.

Схема 1а

Схема 1б

Схема 1в

Схема 1г

Т-стентирование

Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 2а).
Шаг 2. Имплантация стента в боковую ветвь с поцизионированием проксимального конца стента строго в устье ветви.
Шаг 3. Удаление проводника и баллона из боковой ветви (схема 2б).
Шаг 4. Имплантация стента в магистральный сосуд. (схема 2в).

Преимущества: нет необходимости вторичной установки проводника в боковую ветвь через ячею стента, возможность использования проводникового катетера 6 Fr вследствие последовательной имплантации стентов.
Недостатки: ограничение применения методики только при отхождении боковой ветви под углом 90?, т. к. в других случаях возможно пролабирование проксимального конца стента из боковой ветви в магистральный сосуд и затруднения при проведении стента в основную артерию; необходимость точного позиционирования стента в устье боковой ветви, т. к. при дистальной установке возможен непокрытый участок в устье дочернего сосуда.

Схема 2a

Схема 2б

Схема 2в

V-стентирование

Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 3а, рисунок 3а).
Шаг 2. Одновременная имплантация стентов в боковую ветвь и магистральный сосуд с созданием искусственной бифуркации (схема 3б, рисунок 3б и 3в).

Преимущества: нет необходимости вторичной установки проводника в боковую ветвь через ячею стента, проксимальные концы стентов позиционируются в магистральном сосуде.
Недостатки: возможность применения методики только при отсутствии поражения магистрального сосуда выше бифуркации и его диаметре более 3 мм, необходимость использования проводникового катетера не менее 7 Fr; не рекомендуется использоватьV-стентирование при отхождении ветви под углом более 45? вследствие выраженного перегиба стента в устье боковой ветви.

Схема 3a

Схема 3б

Crush-стентирование

Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 4а, рисунок 4а).
Шаг 2. Поцизионирование стента в боковую ветвь так, чтобы проксимальный конец стента находился в магистральном сосуде.
Шаг 3. Поцизионирование стента в магистральный сосуд так, чтобы проксимальный конец стента в магистральном сосуде находился выше проксимального конца стента в боковой ветви (схема 4б, рисунок 4 б).
Шаг 4. Имплантация стента в боковую ветвь. Удаление проводника и баллона из боковой ветви (схема 4в, рисунок 4 в).
Шаг 5. Имплантация стента в магистральный сосуд с придавливанием к сосудистой стенке выступающего края стента из боковой ветви (схема 4г, рисунок 4г, 4д, 4е).
Шаг 6. При необходимости – установка проводника в боковую ветвь и выполнение постдилатации устья.

Преимущества: возможность использования crush-стентирования в случаях, когда V-стентирование невыполнимо.
Недостатки: возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь для проведения постдилатации устья боковой ветви, необходимость использования проводникового катетера 7 Fr и более.

Схема 4a

Схема 4б

Схема 4в

Схема 4г

Обратное сrush-стентирование

Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Шаг 2. Поцизионирование стента в магистральный сосуд так, чтобы проксимальный конец стента находился несколько выше бифуркации.
Шаг 3. Поцизионирование стента в боковую ветвь так, чтобы дистальный конец стента находился в боковой ветви, а проксимальный конец – выше проксимального конца стента в основном сосуде (схема 5а).
Шаг 4. Имплантация стента в магистральный сосуд. Удаление проводника и баллона из магистрального сосуда (схема 5б).
Шаг 5. Имплантация стента в боковую ветвь с придавливанием к сосудистой стенке выступающего края стента из магистрального сосуда (схема 5в).
Шаг 6. При необходимости – установка проводника в магистральный сосуд и выполнение постдилатации устья.

Преимущества: возможность использования внутреннего crush-стентирования в случаях, когда V-стентирование невыполнимо; возможность использования методики при высокой функциональной значимости боковой ветви; в случаях, когда вторичная катетеризация боковой ветви проблематична (угол отхождения ветви более 45?). Основное преимущество – возможность использования методики, когда необходимо покрыть протяженный пораженный участок основного сосуда (большая часть стента в магистральном сосуде имплантируется ниже бифуркации, большая часть стента из боковой ветви – в проксимальный сегмент выше бифуркации).
Недостатки: возможны сложности при установке проводника в магистральный сосуд для проведения постдилатации, необходимость использования проводникового катетера 7 Fr и более.

Схема 5a

Схема 5б

Схема 5в

Внутреннее сrush-стентирование

Шаг 1. Установка проводника в магистральный сосуд, при необходимости – предилатация основного сосуда.
Шаг 2. Имплантация стента в магистральный сосуд (схема 6а).
Шаг 3. При ухудшении состояния устья – установка проводника в боковую ветвь, баллон от стента в магистральном сосуде опускается по проводнику ниже бифуркации (схема 6б).
Шаг 4. Выполнение предилатации устья ветви для облегчения прохождения стента через ячею ранее имплантированного эндопротеза, затем поцизионирование стента в боковую ветвь так, чтобы проксимальный конец стента находился в магистральном сосуде.
Шаг 5. Позиционирование оставшегося баллона в магистральном сосуде так, чтобы проксимальный конец баллона находился выше проксимального конца стента в боковой ветви (схема 6 в).
Шаг 5. Имплантация стента в боковую ветвь (схема 6 г), удаление из боковой ветви проводника и баллона (схема 6 д).
Шаг 6. Дилатация баллона в магистральном сосуде с придавливанием к сосудистой стенке выступающего проксимального конца стента из боковой ветви (схема 6 е).
Шаг 7. При необходимости – установка проводника в боковую ветвь и выполнение постдилатации устья.

Преимущества: возможность менять тактику и ход операции – при нормальном устье боковой ветви возможно ограничиться одним стентом, при нарастании стенозирования – провести стентирование ветви; возможность использования проводникового катетера 6 Fr вследствие последовательной имплантации стентов, что делает методику применимой при лучевом доступе.
Недостатки: возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь и проведение стента через ячею ранее поставленного стента, относительная техническая сложность методики, длительность процедуры, большее количество расходного материала и контрастного препарата.

Схема 6а

Схема 6б

Схема 6в

Схема 6г

Схема 6д

Схема 6e

ПРИМЕНЕНИЕ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАТЕРИСТИКАХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

В мировой литературе встречается большое количество различных классификаций бифуркационного поражения с выделением морфологических типов в зависимости от нахождения бляшки в магистральном сосуде. Для практического применения и создания надежного алгоритма нам представляется целесообразным выделение двух основных рентгеноморфологических групп поражения, при которых тактика выполнения вмешательства будет принципиально разной:
поражение магистрального сосуда без вовлечения в процесс устья ветви
поражение магистрального сосуда со стенозированием устья ветви.

Если устье боковой ветви не вовлечено в патологический процесс, то вероятность полной окклюзии ветви при имплантации стента в основной сосуд ничтожна мала. При сохранении проходимости ветви, но нарастании степени стеноза устья, в подавляющем большинстве случаев современные проводники различной степени жесткости и баллоны низкого профиля позволяют вторично катетеризировать боковую ветвь. При наличии изначального поражения устья и вероятности его полной окклюзии мы рекомендуем сразу выбирать одну из методик бифуркационного стентирования, позволяющую сохранить проходимость боковой ветви. Таким образом, тактика вмешательства будет строиться в зависимости от того, поражено устье ветви или нет.

Первая категория поражения – устье боковой ветви не поражено.

Этап № 1

Этап № 3

Вторая категория поражения – устье боковой ветви поражено

Этап № 1

Этап № 2

При диаметре ветви более 2 мм, когда существует угроза ее острой окклюзии или появления гемодинамически значимого поражения устья, рекомендуется применение одного из методов бифуркационного стентирования (имплантация двух стентов) в зависимости от морфологических особенностей поражения и коронарной анатомии.