Превосходство механической реперфузии над тромболитической терапией при остром инфаркте миокарда еще раз подтвердил обзор 23 рандомизированных исследований. Однако чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ) также требуют дальнейшей оптимизации. Клинические исследования сфокусировались на нескольких ключевых проблемах:

Два исследования, проведенные в Европе, оказались в центре внимания благодаря своим впечатляющим результатам (таблица 2). Цель обоих исследований - оценки оптимальной стратегии реперфузии при ОИМ. В исследовании PRAGUE-2 на территории Чехии и в Датском исследовании при ОИМ (DANAMI-2) больным выполнялась ТЛТ на месте (в ближайшем стационаре), или они после проведения ТЛТ доставлялись из первой клиники, не располагающей рентгенооперационной, в другой стационар, где им осуществлялось ЧKB. Различия между исследованиями были только в выборе тромболитика: в PRAGUE-2 ТЛТ проводили стрептокиназой, а в DANAMI-2 - тканевым активатором плазминогена. Временной интервал до выполнения ЧКВ был расширен до 12 часов. В обоих случаях было установлено значительное снижение частоты неблагоприятных сердечных событий в группе ЧKB. Полученные данные убедительно показали, что выполненное чрескожное коронарное вмешательство значительно повышает эффективность лечения, даже если ЧKB выполняется через дополнительное время, необходимое для доставки больного в другую клинику с рентгенооперационной. Кроме того, ЧKB значительно уменьшает риск раннего реинфаркта и последующих коронарных событий, который прослеживался на протяжении трёхлетнего и пятилетнего клинического наблюденния.

Таблица 2. Сравнения ЧKB и ТЛТ у больных острым инфарктом миокарда.

Исследование	Дизайн	Число больныX	Конечные точки	Основной результат
DANAMI-2	Рандомизированное, Многоцентровое. Сравнение ЧKB (с транспортировкой в специализированный стационар) и тромболизис ТАП в первые 12 часов ОИМ	1572	Комбинация: смерть, реинфаркт, инсульт в течение 30 дней	Частота неблагоприятных событий значительно меньше в группе ЧKB (8,5% против 14,2%, р=0,002)
PRAGUE-2	Рандомизированное, многоцентровое. Сравнение ЧKB (с транспортировкой в специализированный стационар) и тромболизис в первые 12 часов ОИМ	850	Летальность в течение 30 дней	Летальность оказалась незначимо выше в группе ТЛТ (10,0% против 6,8% после ЧKB, р=0,12), комбинированная частота неблагоприятных событий (смерть, реинфаркт, инсульт) была значимо ниже в группе ЧKB (8,4% против 15,2%, р<0,05)
SIAM-III	Многоцентровое, рандомизированное. Тромболизис ТАП до 12 часов ОИМ, затем немедленное (0-6 часов) или отсроченное (через 2 недели)стентирование	197	Комбинация: смерть, реинфаркт, возврат ишемии в течение 6 месяцев	Значительное снижение общей частоты неблагоприятных событий как в группе немедленной, так и отсроченной ЧKB.

Интересен факт, что ЧKB даёт дополнительное преимущество, даже если выполняются после успешной системной тромболитической терапии на первом этапе. Считалось, что у больных ОИМ после успешной ТЛТ коронарные интервенции связаны с дополнительным риском. Однако эти исторические положения устарели, и потому не должны препятствовать обычному коронарному вмешательству после тромболизиса. Подтверждением служит исследование SIAM-3 (Streptokinase In Acute Myocardial infarction), в котором 197 больных после внутривенного введения ретеплазы переводили в клинику, где больных рандомизировали по срокам выполнения инвазивного лечения. Половине пациентов была выполнена немедленная (менее 6 часов от ТЛТ) ангиопластика со стентированием, а остальным ангиопластика со стентированием выполнялась через 2 недели от начала ОИМ и тромболизиса. Немедленное стентирование по сравнению с отсроченным вмешательством привело к лучшим результатам через 6 месяцев от развития ОИМ. Выживаемость после немедленного стентирования была выше, кроме того, фракция выброса левого желудочка восстанавливалась в большей степени. Отсроченное вмешательство также приводило к снижению неблагоприятных событий по сравнению с одной тромболитической терапией, хотя это снижение и было менее выраженным. Таким образом, в современной литературе имеются отдельные публикации об эффективности отсроченных чрескожных вмешательств у больных с Q-образующим инфарктом миокарда, тем не менее, рутинное их выполнение у таких больных остается дискутабельным вопросом.