ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ИБС С РЕСТЕНОЗОМ И РЕОККЛЮЗИЕЙ РАНЕЕ ИМПЛАНТИРОВАННОГО СТЕНТА

Использование стентов с лекарственным покрытием в лечении внутристентового рестеноза.

С появлением в клинической практике стентов с лекарственным покрытием появились новые перспективы в лечении внутристентового рестеноза. Как упоминалось в предыдущих главах, поиск эффективного эндоваскулярного вмешательства для лечения рестеноза в стенте остается в современной эндоваскулярной хирургии по-прежнему актуальной проблемой. Применение традиционных методов (баллонная ангиопластика, дополнительное стентирование), а также новых эндоваскулярных технологий (лазерная ангиопластика, ротационная атероэктомия) при вмешательствах на внутристентовом рестенозе не привело к желаемому снижению частоты развития повторного рестеноза по сравнению с первичным вмешательством.

Исследование TAXUS-III – первый опубликованный материал, посвященный изучению результатов применения стентов с лекарственным покрытием при лечении рестеноза внутри ранее имплантированного стента [21]. В исследование включено 30 пациентов с внутристентовым рестенозом, которым была произведена установка стентов, покрытых паклитакселем, по методике “стент в стент”. Через 6 месяцев после лечения частота повторного рестеноза составила 16%. Единственный на сегодняшний день клинический опыт применения рапамициновых эндопротезов в лечении рестеноза стента опубликован в работе Degertekin M. И соав. [22]. В данное исследование включено 16 пациентов и изучены ближайшие и 4-х месячные ангиографические результаты имплантации 26 стентов с рапамициновым покрытием во внутристентовый рестеноз. Непосредственный ангиографический успех был достигнут во всех случаях. Через 4 месяца после лечения повторный рестеноз был выявлен в одном стенте, что составило 4% от общего количества имплантированных эндопротезов с лекарственным покрытием. Тем не менее, по данным клинического наблюдения, через 9 месяцев после лечения у трех пациентов отмечалось развитие острых коронарных осложнений (два летальных исхода и один случай развития острого инфаркта миокарда). Таким образом, несмотря на хорошие ангиографические результаты применения стентов с рапамициновым покрытием при лечении внутристентового рестеноза, клиническая эффективность данного метода в отдаленном периоде остается малоизученным вопросом, требующим дальнейших клинических исследований. Необходимо отметить, что отсутствие на сегодняшний день эффективного эндоваскулярного метода лечения внутристентового рестеноза определяет актуальность исследований по данной тематике. Применение стентов с лекарственным покрытием при первичных поражениях завоевывает все большее количество сторонников благодаря радикальному снижению рестеноза в отдаленном периоде по данным многоцентровых, в том числе рандомизированных, исследований. Тем не менее, малочисленность клинических наблюдений о применении данного типа эндопротеза при вторичных эндоваскулярных вмешательствах обуславливает повышенный интерес к данной проблеме и необходимость дальнейшего изучения результатов имплантации рапамициновых стентов во внутристентовый рестеноз.

В наших центрах проведено исследование с включением 59 больных ишемической болезнью сердца, которые в связи с возобновлением клиники стенокардии после стентирования подверглись инвазивному обследованию и у которых выявлен гемодинамически значимый рестеноз стента. Всем пациентам ранее были имплантированы стенты ВХ Velocity фирмы Cordis. Рестеноз у всех пациентов был выявлен в первый год после стентирования.

Четверым больным (5 стентов) в момент проведения баллонной дилатации внутристентового рестеноза выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование для уточнения характера и степени рестеноза стента и оценки результатов баллонной ангиопластики. В качестве ультразвуковых критериев оценки использовались рекомендации MUSIC Study. По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования результат ангиопластики внутристентового рестеноза являлся успешным при минимальной площади поперечного сечения просвета стента равной или большей 90% от должной площади поперечного просвета сосуда, отсутствии признаков диссекции в участках дистальнее и проксимальнее границ стента.

При выполнении баллонной дилатации внутристентового рестеноза пяти пациентам проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование до и после эндоваскулярного вмешательства. При внутрисосудистом исследовании стентированных сегментов выявлено, что в четырех случаях рестеноз сформировался в оптимально установленном стенте (при имплантации стента была достигнута полная аппозиция ребер стента к стенкам артерии, стент имел правильную геометрию, минимальная площадь поперечного сечения просвета стента составляла не менее 90% от должной площади сосуда). В одном случае рестеноз возник в недостаточно расправленном стенте, когда не были достигнуты ультразвуковые критерии оптимальной имплантации стента. В случаях ангиопластики рестеноза с использованием ультразвука в качестве контроля необходимые критерии успешного результата были достигнуты во всех пяти случаях: неоптимально имплантированный стент был полностью расправлен, гиперплазированная ткань выдавлена за пределы эндопротеза, что обеспечило необходимый прирост площади поперечного сечения просвета стента. Количественные измерения по данным ультразвука показали, что средний минимальный диаметр просвета стента до ангиопластики составлял 2.1 ? 0.2 mm, после – 3.1 ? 0.2 mm (p<0.05). Средняя минимальная площадь поперечного сечения стентированного участка до процедуры была равна 3.7 ? 0.9 mm?, в то время как после процедуры – 7.8 ? 0.4 mm? (р<0.05).

Полученные в нашем исследовании результаты демонстрируют высокую эффективность стентов с рапамициновым покрытием при вторичных эндоваскулярных вмешательствах, в частности, при лечении внутристентового рестеноза. Из 44 стентов, обследованных ангиографически через год после имплантации во внутристентовый рестеноз, ни один не имел признаков повторного гемодинамически значимого сужения. Ангиографически выявленный рестеноз в группе баллонной дилатации составил 28% (р < 0.05 по сравнению с группой имплантации стентов с лекарственным покрытием). В группе имплантации эндопротезов у 1 (2.6%) пациента через год рецидивировали симптомы стенокардии в связи с прогрессий атеросклероза в нативном коронарном русле. Толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы была выше в группе стентов с лекарственным покрытием. В этой же группе необходимость в приеме антиангинальных препаратов и проведении дополнительных процедур реваскуляризации была достоверно ниже по сравнению с группой, где выполнялась ангиопластика внутристентового рестеноза.Таким образом, как свидетельствуют результаты нашего исследования, эндопротезы с рапамициновым покрытием не только эффективно предотвращают рестеноз при первичном стентировании, но и успешно подавляют гиперпластическую реакцию интимальных и гладкомышечных элементов при вмешательствах на рестенозах ранее имплантированных стентов.

Выводы

Литература

Клинические пример

Пациент В,, 50 лет, эндоваскулярное лечение которого было показано в предыдущей главе, через 2 года после имплантации стентов в шунт и нативное русло поступил с возобновлением клиники стенокардии III ф. к. Была выполнена ангиография и выявлен критический внутристентовый рестеноз как в шунте (рисунок 12а), так и в нативной коронарной артерии ( рисунок 12 б). Было принято решение провести эндоваскулярное лечение внутристентового рестеноза с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в пораженные сегменты.

Пациенту выполнена имплантация двух стентов Cypher длиной 33 мм с полным покрытием зоны поражения в шунте к ПНА (12 в , 12 г) и в нативном сосуде – огибающей артерии (12 д, 12 е). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без признаков ишемии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Через полгода после выполнения процедуры проведена нагрузочная проба с отрицательным результатом и хорошей толерантностью к физической нагрузке.