Известно, что в основе патологических событий, вызывающих развитие острого коронарного синдрома лежит дестабилизация, разрыв или изъязвление атеросклеротической бляшки, которые вызывают активизацию тромбоцитарного и плазменного гемостаза, что приводит к стенозирующему или окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) является приоритетной задачей. Доказано, что максимально быстрое достижение реперфузии не только сохраняет миокард от некроза, но и уменьшает летальность. На сегодняшний день клиническая практика обладает эффективными методами реперфузионной терапии среди которых главное место занимают тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), возможности которых в последние года значительно расширились.

Тем не менее, как ТЛТ, так и ЧКВ далеко не всегда применяются в лечении острого ИМ. В США тромболитическую терапию, получают только около 200 тысяч больных ОИМ, что составляет только 20-30% от всех больных, у которых она может быть выполнена. В Российской Федерации адекватные усилия, направленные на реперфузию (ЧКВ + ТЛТ) получают менее 20% больных ОИМ (Чазов Е.И., Руда М.Я.). Как следствие этого, внутрибольничная (госпитальная) смертность при ОИМ колеблется от 10% до 20%. Установлено, что значительную долю среди умерших от ИМ составляют больные пожилого и старческого возраста, у которых смертность остается высокой даже после проведения ТЛТ. Тромболитическая терапия (ТЛТ), несмотря на сравнительную методическую доступность и длительный опыт клинического применения имеет ограничения из-за высокой зависимости от времени «золотого часа». Известно, что проведение тромболизиса до 6 часов от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 часов и более от возникновения симптомов эффект ее нивелируется .

В настоящее время ТЛТ включена в стандарт лечения пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), так как эффективность быстрого лизиса тромба и восстановления кровотока не вызывает сомнения. Большинство контролируемых клинических исследований показало линейную зависимость между временем от развития острого ИМ до начала ТЛТ и показателями смертности. С этим связано стремление ускорить применение ТЛТ. Выполнение ТЛТ в течение первого часа от начала симптомов ИМ будет не только способствовать уменьшению смертности, но у 40% больных остановит процесс развития ИМ, препятствуя развитию необратимого повреждения миокарда и его дисфункции. Более половины смертей при ОИМ приходятся на первые 90 минут. Таким образом, быстрота открытия артерии является определяющим фактором. Однако отмечено, что и у больных, поздно получивших стрептокиназу - через 12-24 часа от начала симптомов ИМ, отмечалось снижение смертности на 19% за 5 недель наблюдения. Исследование LАТЕ, проведённое специально для оценки эффективности «поздней» ТЛТ (6-24 часа от начала симптомов), также показало достоверное снижение смертности в течение 35 дней наблюдения в группе ТАП в сравнении с плацебо. Механизмы положительного воздействия на показатели смертности «поздней» ТЛТ неясны. Обсуждаются возможности положительного влияния тромболизиса на электрическую стабильность миокарда, ремоделирование левого желудочка и аритмии.

Крупные исследования, проведенные в 1990-х годах: GISSI-2 , ISIS -3 показали примерно равные эффекты на смертность при ИМ у различных тромболитиков (таблица 1).

Таблица 1. Показатель летальности и частота инсультов у больных ОИМ после ТЛТ по данным многоцентровых рандомизированных исследований.

Исследование	Летальный исход (%)	Общая частота инсульта (%)	Геморрагический инсульт (%)
GISSI-2 (n = 20891)	До 6 часов от начала симптомов ИМ аспирин 325 мг, гепарин п/к
Стрептокиназа	9.2	0.94	0.29
ТАП	9.6	1.33	0.42
ISIS -3 (n = 41229)	до 24 часов от начала симптомов ИМ аспирин 162 мг, гепарин п/к
Стрептокиназа	10.6	1.04	0.24
ТАП	10.3	1.39	0.66
АПСАК	10.5	1.26	0.55
GUSTO -1 (n = 41021)	до 6 часов от начала симптомов ИМ аспирин 160 + 325 мг
Стрептокиназа + гепарин п/к	7.2	1.22	0.49
ТАП (ускоренно) + гепарин в/в	6.3	1.55	0.72
Стрептокиназа + гепарин в/в	7.4	1.4	0.54
ТАП + Стрептокиназа + гепарин в/в	7.0	1.64	0.94

При неоспоримых преимуществах и доказанной эффективности тромболитическая терапия имеет ряд существенных недостатков. Восстановление антеградного кровотока при тромболизисе наблюдается только у 50-60% пациентов. Внутричерепное кровоизлияние является серьезным осложнением ТЛТ. Вероятность его развития при использовании стрептокиназы составляет 1-6 на 1000 больных, при использовании ТАП эта цифра выше - 5-10 на 1000 [48]. Среди других нежелательных эффектов известны системные кровотечения, анафилактические реакции, гипотония.

Кроме того, применение ТЛТ часто ограничивается значительным числом абсолютных или относительных противопоказаний. Абсолютные противопоказания к ТЛТ: внутреннее кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе, любой инсульт в предшествующие 6 месяцев, геморрагические диатезы, опухоли головного мозга, травма спинного мозга, операция или биопсия в предшествующие лизису 6 недель, травма грудной клетки или брюшной полости в предшествующие 6 недель, желудочно-кишечные, гинекологические или урологические кровотечения в предшествующие 3 месяца, артериальная гипертония, разрыв аорты, тяжелый перикардит, тяжёлая диабетическая ретинопатия, цирроз печени с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода. Относительные противопоказания: тяжелая почечная и печеночная недостаточность с коагулопатией, беременность, менструация, тромбофлебит, пункция артерии в течение предшествующих 2 недель. Проблема повышения эффективности ТЛТ остается открытой. Известно, что у 10-15% больных ОИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию ТЛТ. Проблема резидуального стеноза в ИСА после ТЛТ и возникающей в связи с ним ранней постинфарктной стенокардии, реокклюзии ИСА и рецидива ИМ также далека решения. Даже после успешной ТЛТ смертность от ИМ в течение 1 месяца составляет 6.3%, а частота инсультов 1.5%, что является причиной для поиска более совершенных терапевтических подходов.

В отличие от тромболизиса ангиопластика пораженного сосуда не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет гемодинамически значимое препятствие в инфаркт связанной артерии. Известно, что почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется значимый остаточный стеноз более 70%. Ангиопластика уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда. Сравнительные исследования демонстрируют преимущество ЧКВ перед остальными стратегиями реперфузии (график 1). Мета-анализ результатов 10 рандомизированных исследований, посвященных сравнительной оценке клинической эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) и первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), показал преимущество последних в уменьшении частоты развития несмертельных инфарктов (2.9% и 5.3%, соответственно) и общего количества осложнений (7.2% и 11.9%, соответственно). Можно считать доказанным факт прямой зависимости снижения госпитальной летальности от частоты и степени восстановления антеградного кровотока в инфаркт связанной артерии (ИСА) (график 2).

График 1. Частота восстановления реперфузионного кровотока TIMI 3 в инфаркт – связанной артерии в зависимости от типа лечения: аспирин + гепарин; стрептокиназа; тканевой активатор плазминогена (ТАП); ТАП (уменьшенная доза) + Abciximab; чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

График 2. Зависимость госпитальной летальности от частоты восстановления реперфузионного кровотока TIMI 3 в инфаркт – связанной артерии (ИСА).

Доказательства преимуществ инвазивных методов реперфузии миокарда при остром инфаркте перед фармакологическими (фибринолитическими) методами были собраны за последние 15 лет в большом количестве, и сегодня они уже не вызывают сомнения.