Целью исследования явилась оценка результатов стентирования окклюзионных поражений шунтов с помощью стента с лекарственным покрытием «Cypher» («Сайфер»), фирма Cordis, Johnson & Johnson, (США) у больных ишемической болезнью сердца, которым ранее выполнено аорто- коронарное шунтирование. На ретроспективной основе в работу было включено 38 пациентов, которым имплантированы стенты «Сайфер». Средний возраст больных составил 62.4 ± 7 лет; 92.3% больных были мужчины. Специального отбора при включении в исследование не проводилось: в исследование были включены больные, которым в повседневной работе лаборатории проводилось стентирование. Группу контроля составили 65 пациентов с ИБС, также перенесших АКШ, c окклюзионными поражениями коронарных артерий и/или шунтов, но которым эндоваскулярное лечение не проводилось, они получали только медикаментозную терапию. Пациенты, по показаниям, принимали стандартный набор лекарственных препаратов: аспирин, нитраты, ингибиторы АПФ, ?- блокаторы кальциевых каналов и статины. Группы не отличались по клиническим характеристикам. Процедуре реканализации подвергнуты 38 окклюзированных шунтов, имплантировано 56 стентов с лекарственным покрытием «Cypher». Непосредственный успех вмешательства составил 63.2%. Через 1 год после операции обследовано 20 больных в группе стентирования и 65 в контрольной группе. За время наблюдения один пациент (4.2%) умер и 3 (12.5%) проводилась повторная реваскуляризация в группе стентирования; в группе контроля 3 (4.6%) пациента умерло и 10 (15.4%) пациентам выполнена повторная реваскуляризация. В группе пациентов с эндоваскулярной тактикой лечения было меньше пациентов с симптомами стенокардии, была ниже потребность в приеме нитратов, большее среднее значение толерантности к физической нагрузке по результатам стресс- теста, чем у пациентов в контрольной группе (p< 0.05). Через 2 года мы обследовали 20 пациентов и 52 пациента в группе стентирования и контрольной группе, соответственно. Инфаркт миокарда развился у 4 (20%) пациентов в группе стентов (2- с зубцом Q) и у 8 (15.4%) пациентов в контрольной группе (3- с зубцом Q) (статистически не достоверно); один пациент (5%) умер в группе стентов и 2 (3.8%) в контрольной группе (статистически не достоверно). Через 2 года такие показатели как, проведение повторной реваскуляризации миокарда, частота рецидивов симптомов стенокардии, необходимость в приеме нитратов, основные параметры ВЭМ-пробы (время нагрузки, мощность нагрузки) достоверно не отличались в исследуемых группах (p> 0.05). В группе с инвазивной тактикой лечения у 20 пациентов в отдаленном периоде проведена коронарография. Было выявлено прогрессирование стенозов у 35% пациентов. Из них рестеноз в стенте был у 2 (10%) пациентов, у 5 (25%) пациентов отмечено прогрессирование атеросклероза в других сегментах коронарного русла.

Выводы: результаты, полученные в течение первого года после стентирования хронических окклюзий шунтов у пациентов с ИБС после АКШ с использованием сиролимус- покрытых стентов «Cypher» фирма Cordis, Johnson & Johnson, (США) подтверждают тенденцию преимущества стентов с лекарственным покрытием по сравнению с консервативной тактикой лечения пациентов. Однако, через 2 года частота рецидивов стенокардии, потребность в приеме нитратов и необходимость в проведении реваскуляризаций достоверно не отличаются в консервативной и эндоваскулярной группах.

Ключевые слова: эндоваскулярное лечение, стенты с лекарственным покрытием, хроническая окклюзия коронарных шунтов, аорто-коронарное шунтирование.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) получило широкое применение в клинической практике. Выполненная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) позволяет долгое время осуществлять адекватное кровоснабжение миокарда через венозные и артериальные шунты, а совершенствование техники анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, накопление опыта оперирующим персоналом сделали операцию АКШ эффективной и безопасной. Однако продолжительность эффективного функционирования у различных шунтов неодинаковая. По данным многих авторов, артериальные и, в частности, маммарокоронарные шунты в меньшей степени подвержены атеросклерозу и потому дольше обеспечивают необходимую перфузию коронарного кровотока [1, 2]. Венозные шунты, в связи с морфологическими и анатомическими различиями вен и артерий, имеют меньший запас прочности и раньше перестают функционировать. В течение первых 12-18 месяцев это происходит в результате тромбоза, гиперплазии интимального слоя и атероматоза, а в более позднее время, когда венозные шунты подвергаются так называемой «артериализации», то есть обретают необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы, становятся местом развития атеросклероза [3].

Стенотические и окклюзионные поражения шунтов из – за прогрессирования атеросклероза и ограниченных ресурсов жизнеспособности аортокоронарных шунтов являются причиной рецидивов стенокардии, развития инфарктов миокарда и смерти пациентов. Таким пациентам необходимо проведение повторных хирургических операций, которые сопряжены с бо'льшим операционным риском и серьезным прогнозом. Это становится особенно актуальным в наши дни, когда операции АКШ проводятся и у 35- 45- летних лиц. Выполнение ТЛБАП и стентирований коронарных артерий и шунтов позволяет обеспечить профилактику развития фатальных осложнений, за короткий срок вернуть пациента к повседневной жизни и отсрочить проведение повторной хирургической реваскуляризации. Тем не менее, результаты эндоваскулярного лечения у этой группы пациентов традиционно хуже по сравнению с первичным вмешательством, что связано с более высокой частотой рестеноза в отдаленном периоде. Появление в конце 90-х годов стентов с полимерным покрытием, наполненным лекарственными веществами с антипролиферативной или цитостатической активностью позволило снизить в несколько раз вероятность рестеноза, возникающего после эндоваскулярной операции [4, 5]. Однако, у интервенционных кардиологов нет единого мнения относительно необходимости применения покрытых стентов в венозных шунтах у пациентов с возобновлением приступов стенокардии, после АКШ. Так, по сообщению некоторых авторов [6, 7, 8], через 6- 12 мес. в группе пациентов со стентами с лекарственным покрытием, частота больших кардиальных осложнений, рестеноза, повторных реваскуляризаций была в 2 - 2.5 раза ниже, чем в группе пациентов, которым были установлены стенты без лекарственного покрытия. Другие авторы [9, 10, 11] представляют данные, которые свидетельствуют об отсутствии отличий в клинической эффективности разных видов стентов в отдаленном периоде, что поднимает вопрос о целесообразности использования более дорогостоящих стентов у пациентов с возвратом стенокардии после АКШ.

Целью настоящей работы явилось изучение сравнительной клинической эффективности медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения больных с рецидивом клиники ИБС с окклюзирующим поражением шунтов после АКШ при помощи стентов с лекарственным покрытием «Cypher» («Сайфер»), фирма «Cordis, Johnson & Johnson» (США) в отдаленном периоде.

Материал и методы.

В исследование включено 38 больных с рецидивом симптомов стенокардии после операции АКШ с окклюзиями коронарных шунтов. Этим пациентам в отделе ренгеноангиографии была выполнена попытка реканализации шунтов, с последующим стентированием (в случае успешной реканализиции) сиролимус- покрытыми стентами «Cypher». Мужчин было 32(84.2%), 12 (31.6%) пациентов страдали артериальной гипертонией, 5 (13%) - сахарным диабетом, у 8 (21%) пациентов выявлен атеросклероз множественной локализации, у 26 (68.4%) зарегистрирована гиперхолестеринемия, 29 (76.3%) пациентов курили, 11 (29%) имели избыточный вес. У 11 (29%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда, у 5 (13%) при поступлении была нестабильная стенокардия, у 3 (7.9%) имелась стенокардия напряжения II ФК, у 30 (79%) пациента стенокардия напряжения III-IV ФК (таблица 1). В группу для сравнения входило 65 пациентов с рецидивом симптомов стенокардии после операции АКШ с окклюзирующими поражениями шунтов, эндоваскулярное вмешательство которым не проводилось. Группы не отличались по клиническим характеристикам.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в исследуемых группах

	Консервативн. тактика (n-65)	%	Шунты (n-38)	%
Возраст	61.2 ± 9		62.4 ± 7
Пол муж. жен.	60 5	92.3 7.7	32 6	84.2 15.8
Стенокардия II ф. к.	8	12.3	3	7.9
Стенокардия III ф. к.	33	50.8	18	47.4
Стенокардия IV ф.к.	16	24.6	12	31.6
Нестабильная стенокардия	8	12.3	5	13
Безболевая ишемия	7	10.8	4	10.5
Постинфарктный кардиосклероз	31	47.7	11	29
Артериальная гипертония	20	30.8	12	31.6
Сахарный диабет	8	12.3	5	13
Атеросклероз множественной локализации	25	38.5	8	21
Гиперхолестеринемия	46	70.8	26	68.4
Гипертриглицеридемия	23	35.4	14	36.8
Курение	51	78.5	29	76.3
Ожирение	19	29.2	11	29

Эндоваскулярное лечение проводилось с применением стандартной техникой стентирования. За 5 дней до процедуры назначались антиагреганты: плавикс 75 мг/сутки или тиклид 500 мг/сутки и аспирин 100 мг/сутки. В начале процедуры внутривенно вводился гепарин из расчета 70 ЕД/кг, каждые 30 мин. во время процедуры определяли активированное частичное тромбопластиновое время, которое поддерживалось на уровне в 2.5 – 3 раза выше нормы. После процедуры продолжался постоянный прием аспирина по 100 мг и плавикса (75 мг/сутки) или тиклида (500 мг/сутки) в течение 6-12 месяцев. Данные клинического наблюдения регистрировали при повторной госпитализации, амбулаторном обследовании. В группе инвазивного лечения шунтов 20 больным была выполнена контрастная коронарошунтография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм. Наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в области имплантации стента. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах: доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство.

Статистический анализ. Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий ?? и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений был применен анализ выживаемости методом Каплана-Мейера.

Результаты

Среднее время проведения стентирования после АКШ составило 5.3 ± 3.4 года. Вмешательство выполнялось у 15 (39%) пациентов на шунтах к передней нисходящей артерии (ПНА), у 9 (24%) на шунтах к огибающей артерии (ОА), у 11 (29%) на шунтах к правой коронарной артерии (ПКА), у 3(8%) на шунтах к артерии тупого края (АТК). В 92.1% случаев шунты были аутовенозные, в 5.3% - маммарные, в 2.6 % - аутоартериальные. Имплантировано 56 стентов с лекарственным покрытием Cypher. Средняя длина стентированного сегмента 31 ± 8.1 (мм.), среднее количество стентов на одного пациента 1.5 (таблица 2).

Таблица 2. Морфологическая характеристика пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения шунтов.

	Абсолютные цифры	%
Среднее время проведения стентирования после АКШ (лет)	5.3 ± 3.4
Шунты к ПНА	15	39
Шунты к ОА	9	24
Шунты к ПКА	11	29
Шунты к АТК	3	8
Маммарные шунты	2	5.3
Аутовенозные шунты	35	92.1
Аутоартериальные шунты	1	2.6
Общее количество имплантированных cтентов	56	100
Средняя длина стентированного сегмента (мм.)	31 ± 8.1
Среднее количество стентов на одного пациента	1.5

Общий ангиографический успех вмешательства составил 63.2%. Вмешательства с защитным устройством от дистальной эмболизации проводились в 29 % (11 пациентов) случаев. В группе стентирования с применением микрофильтров ни в одном случае не отмечено развитие феномена отсутствия кровотока. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести проводник у 8 (57%) пациентов, провести баллон у 3 (21.55%) пациентов, провести стент у 1 (7.15%) пациента. У 1 (7.15%) случаев наблюдалось неполное расправление стента, у 1 (7.15)% - острый тромбоз стента в результате развития no-reflow. Тромбозы магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали (таблица 3).

Таблица 3. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

	Абсолютные цифры	%
Общее количество пациентов	38	100
Ангиографический успех вмешательства	24	63.2
Безуспешность вмешательства: не удалось провести проводник не удалось провести баллон не удалось провести стент неполное расправление стента острый тромбоз стента в результате развития no-reflow	14 8 3 1 1 1	36.8 57 21.55 7.15 7.15 7.15
Тромбоз шунта в госпитальном периоде	0

Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения.

В группе с инвазивной тактикой было обследовано 24 пациента, которым было выполнено успешное эндоваскулярное вмешательство. Летальный исход в течение первого года был у 3 больных (4.6%) в группе консервативной тактики и у 1 (4.2%) больного в группе имплантации стентов. Развитие инфаркта миокарда с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (4.2%) больного в группе с инвазивной тактикой. Развитие инфаркта миокарда без зубца Q наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 2 (8.4%) больных в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 51 (78.5%) больного в группе консервативной тактики и у 5 (20.8%) больных в группе инвазивной тактики. Проведение повторной реваскуляризации потребовалось у 10 (15.4%) больных с консервативной тактикой и у 3 (12.5%) больных в группе с инвазивной тактикой. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в исследуемых группах представлены в таблице № 14.

Таблица № 14. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения

	Консервативная тактика (n-65)	Инвазивная тактика (n-24)	Р
Летальный исход	3 (4.6%)	1 (4.2%)	Р > 0.05
ИМ с Q зубцом	2 (3%)	1 (4.2%)	Р > 0.05
ИМ без зубца Q	5 (7.7%)	2 (8.4%)	Р > 0.05
Симптомы стенокардии	51 (78.5%)	5 (20.8%)	Р < 0.05
Проведение повторного АКШ	10 (15.4%)	3 (12.5%)	Р > 0.05

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице № 15.

Таблица № 15. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в группах с различными тактиками лечения

	Консервативная тактика (n-65)	Инвазивная тактика (n-24)	Р
Аспирин	65 (100%)	24 (100%)
Гиполипидемические препараты	34 (52.3%)	12 (50%)	Р > 0.05
Ингибиторы АПФ	38 (58.5%)	13 (54.2%)	Р > 0.05
Антагонисты кальция	26 (40%)	9 (37.5%)	Р > 0.05
Нитраты	40 (61.5%)	7 (29%)	Р < 0.05
B-блокаторы	32 (49%)	6 (25%)	Р > 0.05

Таким образом, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов.

Через год после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 37 (57%) пациентов. У 12 (18.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 2 (3%) больных результат пробы был отрицательным, 14 (21.6%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 5 (20.8%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 4 (16.8%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 10 (41.6%) больных, не проводилась проба у 5 (20.8%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице № 16.

Таблица № 16. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по данным годичного наблюдения

Показатель	Консервативная тактика (n-65)	Инвазивная тактика (n-24)	Р
Положительный результат	37 (57%)	5 (20.8%)	Р < 0.05
Продолжительность, мин	7.5 ± 1.5	10.9 ± 1.4	Р < 0.05
Мощность, Вт	93 ± 11	104 ± 11	Р < 0.05

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

Сопоставление результатов наблюдения через 2 года в группах консервативной и инвазивной тактик лечения.

В течение второго года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерло 2 (3.8%) больных, Q-образующий инфаркт миокарда развился у 3 (5.8%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q развился у 5 (9.6%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных.

В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года наблюдения умер 1 (5%) пациент, инфаркт миокарда с зубцом Q развился у 2 (10%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q также у 2 (10%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 12 (60%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 5 (25%) пациентов.

Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в исследуемых группах представлены в таблице № 17.

Таблица № 17. Результаты клинического наблюдения через 2 года группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения

	Консервативная тактика (n-52)	Инвазивная тактика (n-20)	Р
Летальный исход	2 (3.8%)	1 (5%)	Р > 0.05
ИМ с зубцом Q	3 (5.8%)	2 (10%)	Р > 0.05
ИМ без зубца Q	5 (9.6%)	2 (10%)	Р > 0.05
Симптомы стенокардии	39 (75%)	12 (60%)	Р > 0.05
Проведение повторного АКШ	11 (21.2%)	5 (25%)	Р > 0.05

При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + инфаркт миокарда + коронарная смерть) не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами к концу второго года наблюдения. Рисунок № 2.

Рисунок № 2. Сравнение кривых выживаемости без коронарных событий в исследуемых группах за двухлетний период наблюдения

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через два года после лечения, представлена в таблице № 18.

Таблица № 18. Медикаментозная терапия через два года в исследуемых группах

	Консервативная тактика (n-52)	Инвазивная тактика (n-20)	Р
Гиполипидемические препараты	24 (46.2%)	8 (40%)	Р > 0.05
Ингибиторы АПФ	32 (61.5%)	12 (60%)	Р > 0.05
Антагонисты кальция	27 (52%)	10 (50%)	Р > 0.05
Нитраты	38 (73%)	14 (70%)	Р > 0.05
B-блокаторы	31 (59.6)	11 (55%)	Р > 0.05

Через два года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была одинаковой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 33 (63.5%) пациентов. У 8 (15.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1 (1.9%) больного результат пробы был отрицательным, 10 (19.2%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 12 (60%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 3 (15%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 1 (5%) больного, 4 (20%) больным проба не проводилась. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице № 19.

Таблица № 19. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через два года после лечения

Показатель	Консервативная тактика (n- 52)	Инвазивная тактика (n- 20)	Р
Положительный результат	33 (63.5%)	12 (60%)	Р > 0.05
Продолжительность, мин	5.8 ± 1.1	6.1 ± 1.0	Р > 0.05
Мощность, Вт	81 ± 9	83 ± 8	Р > 0.05

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) не отличались между группами.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной у 20 пациентов через 2 года после имплантации стентов, выявлено прогрессирование стенозов у 35% пациентов. Из них рестеноз в стенте был у 2 (10%) пациентов, у 5 (25%) пациентов отмечено прогрессирование атеросклероза в других сегментах коронарного русла (таблица 10).

Таблица 10. Показатели рестеноза и прогрессирования атеросклероза через 1 и 2 года после стентирования.

	Стентирование шунтов (n- 20)
Коронарошунтография через 1 год: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла	2 (10%) 3 (15%)
Коронарошунтография через 2 года: рестеноз в стентированных сегментах прогрессия атеросклероза в других сегментах коронарного русла	2 (10%) 5 (25%)

Обсуждение.

В доступной литературе мы не встретили сообщений о эндоваскулярном лечении с использованием стентов Cypher окклюзионных поражений шунтов. Основные обзоры в мировой литературе посвящены инвазивному лечению стенозированных шунтов [6- 15]. Вопрос лечения атеросклеротического поражения в венозных шунтах остается спорным в интервенционной кардиологии. Применение стентов с лекарственным покрытием позволило улучшить непосредственные результаты такого лечения. По данным разных авторов, при сравнении эффективности стентов с лекарственным покрытием и обычных стентов у больных с атеросклеротическим поражением шунтов, получены убедительные данные о преимуществе применения стентов Cypher [7, 8, 12, 15]. Так, через 6мес. в группе пациентов, которым были имплантированы стенты Cypher, большие кардиальные осложнения встречались в 11.5% случаев, а в группе применения обычных стентах - 28%, рестеноз 10% и 26.7%, необходимость в повторных реваскуляризациях - 5% и 23.1% соответственно [6, 7]. Полученные данные согласуются с результатами основных исследований, посвященных использованию стентов с лекарственным покрытием у пациентов с атеросклеротическим поражением нативных коронарных артерий. В настоящее время появились сообщения об увеличении риска сердечных осложнений у пациентов с поражением шунтов со стентами Cypher, а также об отсутствии преимуществ в клинической эффективности покрытых стентов над обычными стентами в отдаленном периоде [9, 11, 13, 14]. В рандомизированном исследовании DELAYD PRISC [11] приводятся данные о повышение смертности через 3 года в группе пациентов с Cypher, в сравнении с обычными металлическим стентами, частота инфарктов миокарда и повторной реваскуляризации в этих группах достоверно не отличалась. Gioia et al. [10] приводят данные, свидетельствующие о том, что преимущество полученное в улучшении клинического состояния больных через 1 год после лечения в группе больных со стентами с покрытием над группой с обычными стентами теряется ко 2 году. Так, через 2года сердечные осложнения в группе покрытых стентов были у 81%, а в группе с обычными стентами у 82% больных, смертность и повторные реваскуляризации также были сходны 6% и 14% в каждой группе. Другие коллективы авторов докладывают об улучшении результатов эндоваскулярного лечения после применения покрытых стентов в сроки от 1 года до 5лет [8, 12, 15]. При этом достоверно снижается частота повторных реваскуляризаций, больших кардиальных осложнений. Наличие противоречивых данных оставляет актуальным необходимость изучения клинической эффективности стентов Cypher в отдаленном периоде для выбора правильной тактики эндоваскулярного лечения больных после АКШ с поражением венозных шунтов.

В нашем исследовании общий ангиографический успех при вмешательствах на окклюзионных поражениях составил 63.2%. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести проводник у 8 (57%) пациентов, провести баллон у 3 (21.55%) пациентов, провести стент у 1 (7.15%) пациента. У 1 (7.15%) случаев наблюдалось неполное расправление стента, у 1 (7.15)% - острый тромбоз стента в результате развития no-reflow. У 11 (29%) пациентов стентирование проводилось с защитным устройством от дистальной эмболизации, ни у одного из этих пациентов не было получено острых тромбозов шунтов. Острый тромбоз стента развился у 1 (7.15%) пациента в результате развития no- reflow.

Через 1 год в группе с инвазивной тактикой лечения шунтов такие показатели, как летальный исход, развитие ИМ с или без зубца Q, необходимость в проведении повторного АКШ, были ниже в сравнении с группой, в которой проводилась консервативная терапия, но эти различия статистически были не достоверные. В тоже время наличие симптомов стенокардии чаще наблюдалось в группе пациентов с консервативной тактикой лечения – у 51 пациента (78.5%) против 5(20.8%) в медикаментозной группе, различие статистически достоверное. Через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов (61.5% против 29%), толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы также была достоверно выше в группе стентирования. Через 2 года в группе с инвазивной тактикой лечения такие показатели как, летальный исход, развитие ИМ с или без зубца Q, необходимость в проведении повторной реваскуляризации были выше в сравнении с группой, в которой проводилась консервативная терапия. Количество пациентов с симптомами стенокардии в группе с инвазивной тактикой оставалось ниже, чем в группе с консервативной терапией - 12 (60%) против 29 (75%), но это различие уже было статистически не достоверным. Через 2 года после лечения у больных с инвазивной тактикой необходимость в приеме нитратов была сопоставима с группой, в которой проводилась только консервативная терапия (70% против 73%). Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрической пробы, проведенной через 2 года, показала снижение эффективности эндоваскулярного лечения. Основные показатели ВЭМ-пробы (продолжительность и мощность нагрузки) снизились в обеих группах. Таким образом, клинических данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о лучших годичных результатах у пациентов, перенесших эндоваскулярное лечение шунтов, в сравнении с результатами у пациентов с консервативной тактикой лечения. Через 1 год пациентов с наличием симптомов стенокардии в группе стентирования было меньше в 3.8 раза, у пациентов наблюдалась лучшая толерантность к физической нагрузке и меньшая потребность в приеме нитратов в сравнении с группой с консервативной терапией. Однако, через 2 года отмечено снижение эффективности эндоваскулярного лечения. Необходимость в проведении повторной реваскуляризации не отличалась в исследуемых группах. Несмотря на то, что пациентов с наличием симптомов стенокардии в группе стентирования было меньше в 1.3 раза (различие статистически не достоверное), толерантность к физической нагрузке и потребность в приеме нитратов не отличались в исследуемых группах.

Выводы

Список литературы