Концепция локальной направленной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является одной из наиболее перспективных областей в эндоваскуляной хирургии. Благодаря появлению коронарных стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные технологии заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур.

Такие успехи эндоваскулярных технологий были обусловлены значительным снижением частоты развития рестеноза стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенных на металлическую основу эндопротеза. К настоящему времени наибольший клинический опыт накоплен в области использования стентов Cypher, покрытых антибиотиком рапамицином, обладающим цитостатическим и имунносупрессивным действием (рис № 1).

Рисунок № 1. Характеристики стента Cypher

Высокая эффективность этого лекарственного препарата в качестве профилактики рестеноза доказана в нескольких крупных рандомизированных исследованиях, наиболее известными из которых являются RAVEL и SIRIUS [1, 2]. По результатам вышеупомянутых исследований, использование коронарных стентов Cypher сопровождается выраженным подавлением пролиферативных реакций в месте имплантации эндопротеза и снижением годичного рестеноза в среднем до 4-5%.

Использование стентов, покрытых рапамицином, значительно повлияло на отдаленную клиническую эффективность лечения: были радикально снижены рецидив стенокардии после эндоваскулярных вмешательств и необходимость в повторных реваскуляризациях. Тем не менее, в некоторых исследованиях отдаленные клинические результаты (более одного года) свидетельствует о более высоком уровне острых коронарных осложнений после имплантации покрытых стентов в сравнении с непокрытыми металлическими стентами [3, 4]. Морфологический анализ отдаленных результатов в нескольких крупных работах показал, что после имплантации стентов с лекарственным покрытием в течение длительного времени сохраняется риск тромбоза эндопротеза [5, 6]. В последнее время в научной литературе появились сообщения о достаточно высокой частоте позднего тромбоза как в течение первого года (1.9%), так и в течение второго года наблюдения после имплантации стентов Cypher (1.5%) [7, 8].

Таким образом, при наличии существенных успехов в области эндоваскулярных технологий остаются неизученные вопросы, требующие дальнейшего научного исследования и выработки новых подходов к их решению. В лаборатории ангиографических методов исследования НИИ кардиологии РКНПК и отделении рентегнохирургии ЦКВГ ФСБ накоплен значительный клинический опыт применения стентов с лекарственным покрытием. За период с 2001 по 2008 гг.. в ангиграфических лабораториях Российского кардиологического научно-производственного комплекса и Центрального клинического военного госпиталя ФСБ было имплантировано 2772 стентов Cypher 1688 больным. Были изучены отдаленные двухгодичные результаты коронарного стентирования, частота развития коронарных осложнений, проведен детальный анализ морфологических и клинических факторов, влияющих на отдаленный прогноз ИБС у больных после эндоваскулярного лечения.

Общее количество больных, включенных в исследование, составило 1688. Большинство обследованных пациентов были мужчины – 1390 (82.3%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям Канадской Ассоциации Кардиологов. У 60 (3.6%) пациентов симптомы стенокардии отсутствовали. Стенокардия I ф. к. наблюдалась у 175 (10.4%) пациентов, II ф. к. – у 293 (17.4%) пациентов, III ф. к. – у 558 (33.1%) пациентов, IV ф. к. – у 312 (18.5%) пациентов. Нестабильная стенокардия отмечена у 290 (17.2%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 462 (27.4%) больных, клинические признаки недостаточности кровообращения – у 204 (12.1%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь – 529 (31.3%). Атеросклероз множественной локализации выявлен у 315 (18.7%) пациентов. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблица № 1.

Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

	Абсолютные цифры	%
Возраст (M ± m)	58 ± 14
Мужчины	1390	82.3%
Женщины	298	17.7%
Отсутствие стенокардии	60	3.6%
I ф.к. стенокардии	175	10.4%
II ф.к. стенокардии	293	17.4%
III ф.к. стенокардии	558	33.1%
IV ф.к. стенокардии	312	18.5%
Нестабильная стенокардия	290	17.2%
Острый инфаркт миокарда	71	4.2%
Постинфарктный Кардиосклероз	462	27.4%
Клинические признаки недостаточности кровообращения	204	12.1%
Фракция выброса ЛЖ менее 40%	365	21.6%
Сахарный диабет	188	11.1%
Артериальная гипертония	529	31.3%
Атеросклероз множественной локализации	315	18.7%
Почечная недостаточность	115	6.8%
Курение	773	45.8%
Гиперхолестеринемия	1386	82.1%
Предыдущие процедуры реваскуляризации	493	29.2%

Однососудистое коронарное поражение наблюдалось у 835 (49.5%) пациентов, двухсосудистое – у 574 (34%) пациентов, трехсосудистое – у 279 (16.5%) пациентов. Общее количество пораженных коронарных сегментов, где выполнялось стентирование, составило 2790. Стенозы неосложненной морфологии (тип А) выявлены в 24.4% случае, стенозы (тип В) – в 42.5% случаев, стенозы с осложненной морфологией (тип С) – в 8.2% случаев. Хронические окклюзии наблюдались в 24.8% случаев. Всего было имплантировано 2772 стентов Cypher, среднее колинство стентов на одного пациента составило 1.6 ± 0.8. Общая морфологическая характеристика пациентов представлена в таблице № 2.

Таблица № 2. Морфологическая характеристика обследованных пациентов

	Абсолютные цифры	%
Однососудистое поражение	693	56.8%
Двухсосудистое поражение	344	28.2%
Трехсосудистое поражение	184	15%
Общее количество пораженных сегментов	2790
Стенозы тип А	682	24.4%
Стенозы тип В	1187	42.5%
Стенозы тип С	229	8.2%
Окклюзии	692	24.8%
Общее количество имплантированных Стентов	2772
Среднее количество стентов на одного пациента	1.6 ± 0.8

Из морфологических особенностей коронарного поражения, при которых проводилось эндоваскулярное лечение, необходимо отметить следующие характеристики.

Из морфологических особенностей коронарного поражения, при которых проводилось эндоваскулярное лечение, необходимо отметить следующие характеристики.

Имлантация стентов при стенозе ствола левой коронарной артерии выполнялось у 33 (1.2%) пациентов, стентирование стенозов протяженносью более 20 мм проводилось у 220 (7.9%) пациентов, реконструкция бифуркаций выполнялась у 992 (35.6%) больных, вмешательства на сосудах диаметром менее 2.5 мм проводилось у 213 (7.6%) больных, на кальцинированных стенозах – у 133 (4.8%) больных, на аутовенозных шунтах – у 209 (8.7%) больных, маммарокоронарных шунтах – у 38 (1.4%) больных, лучевых шунтах – у 25 (0.9%) больных, лечение рестеноза ранее имплантированного стента проводилось у 142 (5.9%) пациентов (таблица № 3)

Таблица № 3. Морфологические особенности коронарного поражения при имплантации стентов Cypher

	Абсолютные цифры	%
Общее количество пораженных сегментов	2790
Ствол ЛКА	33	1.2%
Протяженные поражения (более 20 мм)	220	7.9%
Бифуркационные стенозы	992	35.6%
Сосуды малого диаметра (менее 2.5 мм)	213	7.6%
Кальцинированные поражения	133	4.8%
Аутовенозные шунты	209	8.7%
Маммарокоронарные шунты	38	1.4%
Лучевые шунты	25	0.9%
Рестеноз ранее имплантированного стента	142	5.9%

Анализ результатов лечения проводили по прошествии одного и двух лет после проведенного вмешательства. Клиническую эффективность процедуры оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда).

Пациентам с признаками ишемии миокарда проводилась рентгеноконтрастная коронарная ангиография. По результатам ангиографии оценивались следующие морфологические показатели: частота бинарного рестеноза, частота позднего тромбоза стента.

В нашем исследовании мы выделяли документированный поздний тромбоз стента (ангиографически или патолоанатомически), тромбоз высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии при отсутствии признаков тромбоза на ангиографии вследствие лекарственного или эндогенного тромболизиса), вероятностный тромбоз (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированной артерии, когда ангиография не проводилась).

По результатам одно- и двухлетнего наблюдений был выполнен многофакторный анализ клинических и морфологических предикторов развития коронарных осложнений в отдаленном периоде (летальный исход+инфаркт миокарда+рецидив стенокардии), а также предикторов рестеноза и позднего тромбоза стента.

Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 – нет осложнений, 1 – есть осложнения). Логистический регрессионный анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS с пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости.

Госпитальные результаты

Ангиографически успешным считался результат, при котором эндоваскулярное вмешательство заканчивалось с остаточным стенозом менее 30% в месте имплантации стента, кровотоком по градации TIMI не ниже III ст. при отсутствии признаков тромбоза магистрального сосуда, окклюзии боковых ветвей и других осложнений (перфорация сосуда). Ниже представлены непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов Cypher.

Таблица № 4. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

	Абсолютные цифры	%
Общее количество эндоваскулярных вмешательств на стенозах	2098
Ангиографический успех при вмешательствах на стенозах	2093	99.8%
Общее количество эндоваскулярных вмешательств на хронических окклюзиях	692
Ангиографический успех при вмешательствах на хронических окклюзиях	580	83.8%
Тромбоз магистрального сосуда	3	0.1%
Окклюзия боковой ветви	4	0.14%
Перфорация сосуда	2	0.07%

В госпитальном периоде всем пациентам проводилась комбинированная антиагрегантная терапия аспирин + плавикс, дополнительно назначались блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 178 (13.1%) пациентам, низкомолекулярный гепарин – 724 (44.7%) пациентам.

Клинически эффективным результатом эндоваскулярного вмешательства считался результат при исчезновении приступов стенокардии или снижении функционального класса стенокардии на 2 и более и отсутствии коронарных (инфаркт миокарда, летальный исход) и других осложнений (нарушение мозгового кровообращения, тампонада сердца и др.) Непосредственные клинические результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов Cypher представлены в таблице № 5

Таблица № 5. Госпитальные клинические результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов Cypher.

	Абсолютные цифры	%
Клинически эффективный результат	1603	95%
Летальный исход	1	0.06%
Трансмуральный инфаркт миокарда	2	0.12%
Инфаркт миокарда без зубца Q	4	0.24%
Сохранение стенокардии в госпитальном периоде	75	4.4%
Тампонада сердца	2	0.12%
Острое нарушение мозгового кровообращения	1	0.06%

Годичные результаты

Отдаленные результаты имплантации стентов были проанализированы у 1221 больного. В течение первого года после вмешательства большинство больных (1138, 93.2%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин + плавикс. 65 (5.3%) пациентов получали монотерапию (плавикс), 18 больных принимали аспирин + непрямой антикоагулянт.

В течение первого года наблюдения умерло 5 (0.4%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 13 (1.1%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q – 8 (0.7%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 138 (11.3%) больных. Необходимость в повторной эндоваскулярной реваскуляризации возникла у 89 (7.3%), в хирургическом лечении – у 22 (1.8%) пациентов. Клинические результаты за первый год наблюдения представлены в таблице № 6.

Таблица № 6. Клинические результаты за первый год наблюдения

	Абсолютные цифры	%
Летальный исход	5	0.4%
Трансмуральный инфаркт миокарда	13	1.1%
Инфаркт миокарда без зубца Q	8	0.7%
Рецидив стенокардии	138	11.3%
Повторное эндоваскулярное лечение	89	7.3%
Хирургическая реваскуляризация	22	1.8%

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 343 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента, частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (таблица № 7).

Таблица № 7. Ангиографические результаты за первый год (частота позднего тромбоза, рестеноза стентов и прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах)

	Абсолютные цифры	%
Документированный поздний тромбоз	8	0.7%
Поздний тромбоз высокой степени вероятности	7	0.6%
Вероятностный тромбоз	5	0.4%
Общее количество тромбозов	20	1.6%
Внутристентовый рестеноз	24	2%
Сегментарный рестеноз	13	1.1%
Общее количество рестенозов	37	3.1%
Прогрессия атеросклероза	109	8.9%

По результатам наблюдения был проведен многофакторный анализ как морфологических, так и клинических предикторов риска возникновения тромбоза стента в течение первого года после вмешательства. Единственным фактором, достоверно повышающим риск тромбоза стента в течение первого года после имплантации, является самостоятельное прекращение больным приема антиагрегантных препаратов. Другие характеристики достоверно не влияли на частоту возникновения позднего тромбоза в первый год.

Таблица № 8. Многофакторный анализ предикторов возникновения позднего тромбоза стента в первый год

Клинические и морфологические характеристики	Отношение шансов	95% доверительный интервал для отношения шансов	Уровень значимости Р
Нестабильная стенокардия Сахарный диабет Вторичная реваскуляризация Постинфарктный кардиосклероз Артеральная гипертония Фракция выброса ЛЖ < 40% Почечная недостаточность Курение Прекращение приема антиагрегантных препаратов Стенозы с осложненной морфологией Бифуркационное поражение Протяженные стенозы (> 30 мм) Сосуды малого диаметра (<2.5 мм) Хронические окклюзии Аортокоронарные шунты Рестеноз ранее имплантированного стента	1.6 1.1 0.9 0.6 0.7 1.2 0.6 0.6 5.1 1.9 1.3 1.1 0.4 0.7 1.5 0.5	0.6 – 4.1 0.4 – 3.4 0.3 – 2.9 0.2 – 1.8 0.3 – 2.8 0.5 – 3.2 0.2 – 1.6 0.2 – 2.3 2.4 – 12 0.9 – 6.7 0.9 – 5.5 0.4 – 1.8 0.1 – 2.6 0.9 – 3.4 0.8 – 6.3 0.2 – 1.3	0.35 0.81 0.93 0.23 0.41 0.67 0.28 0.46 0.001* 0.08 0.09 0.31 0.15 0.22 0.09 0.17

* р < 0.05 – фактор риска развития позднего тромбоза стента в первый год после имплантации.

Рисунок № 2. Результаты многофакторного анализа (прекращение антиагрегантной терапии – независимый предиктор тромбоза в 1-ый год)

Было проанализировано влияние аналогичных клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. По результатам многофакторного анализа, главным клиническим фактором, достоверно повышающим риск возникновения рестеноза, является наличие сахарного диабета. Сахарный диабет повышал риск возникновения рестеноза у больных в 5 раз по сравнению с пациентами без этого заболевания. Необходимо отметить, что отказ от приема антиагрегантных препаратов не приводил к повышению вероятности формирования рестеноза в месте имплантации стента.

Другим фактором, достоверно влияющим на частоту возникновения рестеноза, явилось проведение вторичной эндоваскулярной реваскуляризации. В нашем исследовании дифференцированно были изучены результаты у больных с рестенозом ранее имплантированного стента и у больных с предыдущей операцией коронарного стентирования. По данным многофакторного анализа, имплантация стента с лекарственным покрытием при рестенозе ранее имплантированного стента достоверно не увеличивает риск повторного рестеноза. В то же время, эндоваскулярное лечение у прооперированных больных повышает риск рестеноза в 4.4 раза по сравнению с больными с первичной реваскуляризацией. При анализе морфологических факторов, достоверно влияющих на частоту пролиферативных реакций в месте имплантации стента у больных после АКШ, выявлено, что наиболее мощным предиктором рестеноза является стентирования аортокоронарных шунтов. При этом, имплантация стента в аутовенозные шунты повышает риск возникновения рестеноза в 3.5 раза, а стентирования лучевых шунтов увеличивает риск этого осложнения в 5.6 раза. Результаты многофакторного анализа предикторов рестеноза в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием представлены в таблице № 9 и на рисунке № 3.

Таблица № 9. Многофакторный анализ предикторов возникновения рестеноза стента в первый год

Клинические и морфологические характеристики	Отношение шансов	95% доверительный интервал для отношения шансов	Уровень значимости Р
Нестабильная стенокардия Сахарный диабет Вторичная реваскуляризация Постинфарктный кардиосклероз Артеральная гипертония Фракция выброса ЛЖ < 40% Почечная недостаточность Курение Прекращение приема антиагрегантных препаратов Стенозы с осложненной морфологией Бифуркационное поражение Протяженные стенозы (> 30 мм) Сосуды малого диаметра (<2.5 мм) Хронические окклюзии Аутовенозные шунты Лучевые шунты Рестеноз ранее имплантированного стента	1.2 5.1 3.9 0.7 0.8 1.1 0.8 0.6 1.1 1.4 1.5 1.6 0.7 0.8 3.5 5.6 0.6	0.8 – 3.7 2.4 – 7.8 2.3 – 5.9 0.2 – 2.8 0.3 – 3.4 0.9 – 4.2 0.3 – 3.6 0.5 – 2.8 0.4 – 2.9 0.8 – 5.7 0.9 – 4.5 0.4 – 5.8 0.3 – 3.7 0.4 – 4.5 1.8 – 10.3 2.4 – 11. 2 0.2 – 3.3	0.44 0.005* 0.03* 0.34 0.52 0.72 0.37 0.54 0.15 0.09 0.06 0.07 0.16 0.19 0.009* 0.001* 0.1

* р < 0.05 – факторы риска развития рестеноза стента в первый год после имплантации

Рисунок № 3. Результаты многофакторного анализа предикторов рестеноза

Результаты через два года после вмешательства

В течение второго года наблюдения большинство больных (1047, 85.7%) остались на монотерапии аспирином, 129 (10.6%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин + плавикс. 23 (1.9%) пациента получали монотерапию (плавикс), 17 больных (1.4%) принимали аспирин + непрямой антикоагулянт.

В течение второго года наблюдения умерло 7 (0.6%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 18 (1.5%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q – 10 (0.8%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 95 (7.8%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена у 79 (6.5%) пациентов, операция коронарного шунтирования – у 13 (1.1%) пациентов. Результаты наблюдения за второй год представлены в таблице № 6.

Таблица № 10. Клинические результаты за второй год наблюдения

	Абсолютные цифры	%
Летальный исход	7	0.6%
Трансмуральный инфаркт миокарда	18	1.5%
Инфаркт миокарда без зубца Q	10	0.8%
Рецидив стенокардии	95	7.8%
Повторное эндоваскулярное лечение	79	6.5%
Хирургическая реваскуляризация	13	1.1%

По прошествии второго года коронарная ангиография была выполнена 257 пациентам. Аналогично первому году наблюдения были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента и прогрессия атеросклероза в течение второго года. В течение второго года частота позднего тромбоза не только не уменьшилась, а даже несколько возросла (1.8%) по сравнению с первым годом (1.6%). Случаи внутристентового рестеноза были единичными, в то же время частота сегментарного рестеноза увеличилась (2.6%) по сравнению с первым годом наблюдения (1.1%). Прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах составила 8% (таблица № 11).

Таблица № 11. Частота рестеноза и позднего тромбоза стентов в течение второго года наблюдения

	Абсолютные цифры	%
Документированный поздний тромбоз	10	0.8%
Поздний тромбоз высокой степени вероятности	6	0.5%
Вероятностный тромбоз	6	0.5%
Общее количество	22	1.8%
Внутристентовый рестеноз	3	0.2%
Сегментарный рестеноз	32	2.6%
Общее количество	35	2.8%
Прогрессия атеросклероза	98	8%

По результатам наблюдения также был проведен многофакторный анализ морфологических и клинических предикторов риска возникновения тромбоза стента в течение второго года после вмешательства. По данным многофакторного анализа клиническими факторами, достоверно повышающими риск тромбоза стента в течение второго года после имплантации, являются почечная недостаточность и фракция выброса левого желудочка менее 40%. Из морфологических предикторов было выявлено протяженное поражение коронарного русла (более 30%), как достоверно увеличивающее риск позднего тромбоза (таблица № 12 и рисунок № 4).

Таблица № 12. Многофакторный анализ предикторов возникновения позднего тромбоза стента во второй год

Клинические и морфологические характеристики	Отношение шансов	95% доверительный интервал для отношения шансов	Уровень значимости Р
Нестабильная стенокардия Сахарный диабет Вторичная реваскуляризация Постинфарктный кардиосклероз Артеральная гипертония Фракция выброса ЛЖ < 40% Почечная недостаточность Курение Стенозы с осложненной морфологией Бифуркационное поражение Протяженные стенозы (> 30 мм) Сосуды малого диаметра (<2.5 мм) Хронические окклюзии Аортокоронарные шунты Рестеноз ранее имплантированного стента	1.7 1.6 0.3 0.6 0.8 2.8 3.6 0.7 1.5 1.2 2.7 0.4 0.8 1.1 0.7	0.5 – 4.2 0.3 – 3.6 0.4 – 2.8 0.2 – 2.3 0.9 – 3.7 1.5 – 4.8 2.2 – 7.7 0.5 – 2.5 0.5 – 5.6 0.7 – 4.8 1.4 – 5.8 0.2 – 2.8 0.4 – 3.7 0.8 – 4.2 0.3 – 3.2	0.37 0.71 0.82 0.33 0.31 0.02* 0.008* 0.55 0.09 0.08 0.01* 0.17 0.25 0.1 0.27

* р < 0.05 – фактор риска развития позднего тромбоза стента в первый год после имплантации.

Рисунок № 4. Результаты многофакторного анализа предикторов тромбоза в течение второго года наблюдения

Также было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. По результатам многофакторного анализа факторов, достоверно повышающих риск возникновения рестеноза в течение второго года наблюдения, не выявлено.

Клинические примеры

У пациента И., 52 лет, на коронарографии было выявлено субтотальное бифуркационное поражение ПНА (рис. № 5 а), по поводу чего было произведено стентирование пораженного участка с хорошим ангиографическим результатом и полным восстановлением проходимости как магистрального сосуда, так и боковой ветви (рис. № 5 б). Через 3 месяца после вмешательства у больного на фоне самостоятельного прекращения антитромботической терапии возник интенсивный болевой приступ, при коронарографии выявлены тромботическая окклюзия ПНА и гемодинамически значимое стенозирование устья диагональной артерии (рис. № 5 в). Были выполнена реканализация окклюзии и ангиопластика боковой ветви с хорошим ангиографическим эффектом (рис. № 5 г).

Пациент Д., 64 лет, поступил в стационар с возобновлением стенокардии низких напряжений через 2 года операции АКШ, выполненной по поводу двухсосудистого поражения системы левой коронарной артерии: хроническая окклюзия передней нисходящей артерии (более года), стеноз огибающей артерии. На коронарошунтографии было выявлено: окклюзия передней нисходящей артерии (рис. № 6 а) и маммарного шунта к ней (рис. № 6 б) с коллатеральным заполнением постокклюзионного русла ПНА (рис. № 6 в), функционирующий шунт к огибающей артерии. Была выполнена эндоваскулярная реканализация передней нисходящей артерии с применением контрлатерального контрастирования (рис. № 6 г и рис. № 6 д), завершенная имплантацией стента Cypher (рис. № 6 е).

Пациент С., 46 лет, поступил в стационар с не Q-образующим инфарктом миокарда боковой локализации. На 4-е сутки после перенесенного инфаркта была выполнена коронарная ангиография, при которой выявлено однососудистое поражение коронарного русла – окклюзия артерии тупого края (рис. № 7 а). Учитывая наличие ранней постинфарктной стенокардии, было принято решение о проведении эндоваскулярной реканализации пораженного сосуда (рис. № 7 б). После установки стента – полное восстановление просвета сосуда с хорошим заполнением дистального русла (рис. № 7 в).

В настоящее время эффективность лекарственного препарата рапамицин в качестве антипролиферативного покрытия доказана в нескольких крупных исследованиях (RAVEL, SIRIUS и др) [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Многоцентровые рандомизированные исследования свидетельствуют о радикальном снижении частоты рестеноза, рецидива стенокардии и повторных реваскуляризаций при использовании стентов Cypher. Высокая эффективность стентов с этим типом лекарственного покрытия доказана при лечении различных форм ИБС и при различных морфологических формах атеросклеротического поражения. Существенно улучшены отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с сахарным диабетом, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда. Стенты Cypher эффективно предотвращают пролиферативные реакции при их имплантации в поражения осложненной морфологии, хронические окклюзии, бифуркации, сосуды малого диаметра и др. Именно благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием (и прежде всего стентам Cypher) количество пораженных сосудов и морфология поражения перестали быть определяющими факторами при принятии решения об эндоваскулярном вмешательстве. Эндоваскулярное лечение с использованием стентов Cypher стало реальной альтернативой операции коронарного шунтирования при многососудистом коронарном поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, рестенозе ранее имплантированного стента.

В нашем исследовании также доказана высокая эффективность стентов Cypher в предотвращении рестеноза: в первый год после имплантации частота рестеноза составила 3.1%, в течение второго года – 2.8%. Необходимо отметить, что в течение первого года после вмешательства подавляющее большинство случаев рестеноза представляло внутристентовый рестеноз, в то время как в течение второго года преимущественно отмечался рестеноз в пределах стентированного сегмента пораженной коронарной артерии. По-видимому, различная локализация поражения в течение первого и второго года наблюдения обусловлена разными механизмами формирования рестеноза в указанные сроки. Если в первый год преимущественный механизм возникновения рестеноза – пролиферативная реакция клеточных элементов и ремоделирование сосуда, то во второй год – наиболее вероятный механизм – прогрессия атеросклероза в пределах пораженного сегмента. В нашей работе был проведен многофакторный анализ предикторов возникновения рестеноза. В первый год после стентирования достоверными факторами риска развития этого осложнения являлись сахарный диабет, а также вторичные поражения у прооперированных больных, причем наибольшая частота пролиферативных реакций наблюдалась при стентировании аутовенозных и лучевых шунтов. В течение второго года наблюдения не было выявлено факторов, достоверно влияющих на частоту возникновения рестеноза, что также указывает на другой механизм развития этого осложнения по сравнению с первым годом после имплантации.

Несмотря на значительные успехи в профилактике рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием, в настоящее время остается много неизученных вопросов, требующих научного исследования и выработки новых подходов к их решению. Как показывает накопленный клинический опыт, клиническая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с применением покрытых стентов заключается прежде всего в улучшении качества жизни, но не ее продолжительности. По данным исследований Hoye et al, Nebeker et al, M Babapulle et al [15, 16, 17], применение покрытых стентов в значительной мере снижает риск рецидива стенокардии, не влияя при этом на частоту развития инфаркта миокарда и летальность в отдаленном периоде в сравнении с непокрытыми стентами. Кроме того, в отдельных работах указывается на более высокую частоту острых коронарных осложнений в течение первого года после имплантации стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами [18, 19, 20].

Накопленный многолетный материал использования покрытых стентов обогатил науку новыми данными и заставил специалистов в области инвазивной кардиологии столкнуться с проблемой позднего тромбоза стента. Как хорошо известно, развитие тромбоза стента является драматической клинической ситуацией и сопровожается высокой частотой летального исхода. На ежегодном Европейском конгрессе инвазивных кардиологов в сентяре 2006 году были опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о высокой частоте позднего тромбоза рапамицин-покрытых стентов – более 2%. В работах Park et al, daemen et al, [21, 22] также указывается на более высокий уровень позднего тромбоза стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами. На ежегодной сессии по эндоваскулярному лечению в Вашингтоне в 2006 г. был подтвержден повышенный риск позднего тромбоза покрытых стентов (спустя 6 месяцев после процедуры), который сохранялся также на стабильно высоком уровне и в течение второго года после вмешательства. Широкое внедрение в клиническую практику внутрисосудистого ультразвука позволило взглянуть на морфологические предпосылки участившихся случаев позднего тромбоза стента. Выполненные ультразвуковые исследования черз 6 и 9 месяцев после имплантации покрытых стентов выявили низкую степень (менее 50% поверхности стента) эпитализации эндопротезов [23, 24, 25]. В работе Kotami et al [26] проведено ангиоскопическое обследование 15 рапамицин-покрытых стентов и 22 непокрытых металлических стентов через 6 месяцев после имплантации. Все 22 непокрытых стента имели полное покрытие эпителием, в то время как только 2 (13%) стента с рапамицином имели полную эпитализацию.

Металлическая поверхность стента остается морфологическим субстратом тромбоза и способствует повышенному риску его возникновения. Помимо этого, некоторые исследования [27, 28, 29] выявили глубокое деструктивное воздействие рапамицин-покрытых стентов на сосудистую стенку с образованием локальных сосудистых аневризм в отдаленном периоде, что также является существенным фактором риска развития острых сосудистых осложнений.

Концепция постепенного высвобождения лекарственного вещества предусматривает использование специального полимера на металлических ребрах стента, обеспечиващего постепенную диффузию через него препарата в течение длительного времени. Наличие полимера также является дополнительным тромбогенным фактором при использовании стентов с лекарственным покрытием. Сохраняющийся высокий риск тромбоза стентов Cypher в течение длительного времени после имплантации свидетельствует о высокой степени тромбогенности полимера, поскольку практическо полное высвобожение лекарственного препарата отмечается через 30 дней. Морфологические исследования клеточных реакций при имплантации стентов различных типов представляют значительный интерес, позволяющий глубже взглянуть на механизм развития поздних тромботических реакций. В работах Farb et al, Carter et al [30, 31] с гистологическим исследованием экспериментальных образцов показано, что спустя месяц после постановки непокрытого металлического стента в месте его имплантации практически не определяется клеточных маркеров воспалительной реакции. В то же время, в месте имплантации рапамицин-покрытых стентов в течение первых 6 месяцев отмечается интенсивное скопление нейтрофилов, Т-лимфоцитов и эозинофилов, что свидетельствует о выраженном воспалительном ответе со стороны сосудистой стенки.

Таким образом, относительная тромбогенность рапамицин-покрытых стентов определяется несколькими составляющими – неабсорбируемый полимер, высокая антипролиферативная активность лекарственного препарата (подавление эпитализации), выраженная воспалительная реакция со стороны сосудситой стенки. Необходимо отметить, что во многих работах [32, 33, 34] не отмечено достоверной статистической разницы между годичной частотой позднего тромбоза покрытых и непокрытых стентов. Тем не менее, существенная разница заключается в сроках возникновения этого осложнения. Если подавляющее количество случаев тромбоза после имплантации непокрытых стентов происходит в первые 30 дней, то частота тромбоза стентов Cypher сохраняется на одинаковом уровне в течение всего года после имплантации.

В нашем исследовании частота поздних тромбозов рапамицин-покрытых стентов составила в течение первого года 1.6%, в течение второго года – 1.8%. Подавляющее большинство больных в первый год принимало комбинированную антиагрегантную терапию плавикс и аспирин. По результатом многофакторного анализа, единственным мощным предиктором риска тромбоза в первый год было самостоятельное прекращение больным приема антиагрегантных препаратов. Как показывают результаты нашего исследования, частота позднего тромбоза в течение второго года наблюдения была даже несколько выше по сравнению с первым годом после вмешательства. Большинство пациентов через год остаются на монотерапии аспирином. Данные многофакторного анализа за второй год свидетельствуют о том, что вероятность позднего тромбоза сохраняется на достаточно высоком уровне, а факторами риска развития этого осложнения в этот период являются почечная недостаточность, низкая фракция выброса и протяженные поражения с протяженнм стентированным участком. Полученные в нашем исследовании результаты – подтверждение необходимости длительного (в течение двух лет) приема комбинированной антиагрегантной терапии после имплантации стентов Cypher вследствие замедленной эпителиальной регенарации на поверхности эндопротезов. Более длительные наблюдения необходимы для анализа клинических и морфологических результатов после имплантации стентов Cypher для определения тактики ведения больных с выполненным эндоваскулярным вмешательством в отдаленные сроки. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Годичный рестеноз после имплантации стентов Cypher составляет 3.1%. Факторами, достоверно повышающими риск этого осложнения в течение первого года, являются наличие сахарного диабета и проведение реваскуляризации у оперированных больных с имплантацией стентов в лучевые и венозные шунты. Частота тромбозов стентов Cypher в течение первого года составляет 1.6%. Единственным фактором, достоверно повышающим частоту поздних тромбозов в этот период, является прекращение больным антиагрегантной терапии. В течение второго года наблюдения частота поздних тромбозов стентов Cypher составляет 1.8%. Достоверно повышают риск этого осложнения такие факторы, как протяженный стентированный участок (более 3 мм), почечная недостаточность и фракция выброса левого желудочка менене 40%. В связи с сохранющимся риском позднего тромбоза стентов Cypher в течение второго года после имплантации, в этот период также необходим прием стандартной комбинированной антиагрегантной терапии.

Список литературы