Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС [1, 2]. Однако, наряду с широким применением в клинике операции коронарного шунтирования все более серьезную проблему стал представлять в отдаленные сроки после операции возврат стенокардии у пациентов [3, 4]. Необходимость в повторной операции АКШ колеблется от 2 до 4% через 5лет, от 7 до 15% через 10 лет [5]. Повторная операция является более сложной процедурой. Операционная летальность в этих случаях колеблется от 3 до 11% [6]. Симптоматическое улучшение после повторной операции происходит у 60-70% пациентов, в то время как после первого АКШ оно составляет 80-90%. После выполнения повторного оперативного вмешательства 5-летняя выживаемость колеблется от 75 до 86%, против 80-91%- после первичного. Возврат стенокардии III-IV ФК через 5 лет после повторной операции имеет место практически у половины пациентов [7]. До недавнего времени методами лечения больных данной категории являлись медикаментозная терапия и повторная реваскуляризация миокарда [8]. На сегодняшний день применение менее травматичного эндоваскулярного метода лечения (стентирование коронарных артерий и/или шунтов) в этих случаях позволяет снизить уровень операционного риска, улучшить качество жизни пациентов. Использование стентов без лекарственного покрытия снижает риск рестеноза в сравнении с баллонной ангиопластикой, но частота рестеноза при этом остается достаточно высокой и достигает 24-32% [9]. Интенсивные исследования по предупреждению развития рестеноза стентированных сегментов привели к созданию стентов с лекарственным покрытием, обладающих выраженным антипролиферативным действием, препятствующих миграции гладкомышечных клеток к месту повреждения интимы сосудистой стенки [10]. В настоящее время стенты с лекарственным покрытием с успехом используются у тяжелой категории больных с многососудистым поражением коронарных артерий, при реканализации окклюзий коронарных артерий, при рестенозах ранее имплантированных стентов, при наличии у пациентов сахарного диабета, при возврате стенокардии после операции АКШ [11, 12]. Однако, с накоплением опыта, в мировой литературе появились сообщения о снижении эффективности имплантации покрытых стентов через 1 - 3 года после выполненного вмешательства, в том числе и у пациентов с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий [13]. В отдаленном периоде число больших кардиальных осложнений, необходимость в проведении повторных реваскуляризаций у таких больных не отличалось от подобных показателей в группе пациентов, которым были имплантированы стенты без покрытия [13]. Имеются сообщения и о более частом развитии поздних тромбозов (более 6мес.) у пациентов при использовании стентов «Cypher» и «Taxus», в сравнении с непокрытыми стентами, например, Швейцарское исследование Basket- Late, что не позволяет считать окончательно решенным вопрос о безопасности использования антипролиферативных стентов у больных [13]. Целью настоящей работы явилось изучение сравнительной клинической эффективности медикаментозных и эндоваскулярных методов лечения больных с рецидивом клиники ИБС с окклюзирующим поражением нативного русла после АКШ при помощи стентов с лекарственным покрытием «Cypher» («Сайфер»), фирма «Cordis, Johnson & Johnson» (США) в отдаленном периоде.

Материал и методы.

В исследование включен 51 больной с рецидивом симптомов стенокардии после АКШ с окклюзиями коронарных артерий. Этим пациентам в отделе ренгеноангиографии была выполнена реканализация коронарных артерий, с последующим стентированием реканализированного сегмента сиролимус-покрытыми стентами «Cypher». Средний возраст больных составил 61.7± 7 лет, 43 (84.3%) больных были мужчины, 17 (33.3%) пациентов страдали артериальной гипертонией, 6 (12.2%) - сахарным диабетом, у 10 (19.6%) пациентов выявлен атеросклероз множественной локализации, у 34 (66.7%) зарегистрирована гиперхолестеринемия, 38 (74.5%) пациентов курили, 14 (27.5%) имели избыточный вес. У 16 (31.4%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда, у 6 (12.2%) при поступлении была нестабильная стенокардия, у 4 (7.8%) имелась стенокардия напряжения II ФК, у 31 (80%) пациента стенокардия напряжения III-IV ФК (таблица 1). В группу сравнения входило 65 пациентов с рецидивом симптомов стенокардии после операции АКШ, эндоваскулярное вмешательство которым не проводилось. Группы не отличались по клиническим характеристикам.

Эндоваскулярное лечение проводилось с применением стандартной техники стентирования. За 5 дней до процедуры назначались антиагреганты: плавикс 75 мг/сутки или тиклид 500 мг/сутки и аспирин 100 мг/сутки. В начале процедуры внутривенно вводился гепарин из расчета 70 ЕД/кг, каждые 30 мин. во время процедуры определяли активированное частичное тромбопластиновое время, которое поддерживалось на уровне в 2.5 – 3 раза выше нормы. После процедуры продолжался постоянный прием аспирина по 100 мг и плавикса (75 мг/сутки) или тиклида (500 мг/сутки) в течение 6-12 месяцев. Данные клинического наблюдения регистрировали при повторной госпитализации, амбулаторном обследовании. В группе инвазивного лечения нативного русла 26 больным была выполнена контрастная коронарошунтография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм. Наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в области имплантации стента. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах: доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство.

Статистический анализ. Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий ?? и точный критерий Фишера. При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений был применен анализ выживаемости методом Каплана-Мейера.

Результаты

Среднее время проведения стентирования после АКШ составило 6.2 ± 3.4 года. Вмешательство выполнялось у 23 (45.1%) пациентов на передней нисходящей артерии (ПНА), у 11 (21.6%) на огибающей артерии (ОА), у 17 (33.3%) на правой коронарной артерии (ПКА). Процедуре реваскуляризации подвергнуты 79 пораженных сегментов. Имплантировано 79 стентов. Средняя длина стентированного сегмента 24.75 ± 9.9 (мм.), среднее количество стентов на одного пациента 1.84 (таблица 2). Общий ангиографический успех вмешательства составил 84.3%. Из 31 пациента, которые имели боковую ветвь, отходящую от места стеноза, у 12 (23.5%) больных эндоваскулярные вмешательства проводились с защитой боковых ветвей. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести проводник у 4 (50% от общего числа неудачных вмешательств) больных, провести баллон - у 2 (25%), провести стент- у 1 (12.5%) больного. У 1 (12.5%) пациента наблюдалось неполное расправление стента. Окклюзия боковой ветви отмечена у 1 (3.2%) пациента. Тромбозы магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали (таблица 3).

Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения.

В группе с инвазивной тактикой были обследованы пациенты, которым было выполнено успешное эндоваскулярное вмешательство – 43 пациента. Летальный исход в течение первого года был у 3 больных (4.6%) в группе консервативной тактики и у 1 (2.3%) больного в группе имплантации стентов. Развитие инфаркта миокарда с зубцом Q наблюдалось у 2 (3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 1 (2.3%) больного в группе с инвазивной тактикой. Развитие инфаркта миокарда без зубца Q наблюдалось у 5 (7.7%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 2 (4.6%) больного в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 51 (78.5%) больных в группе консервативной тактики и у 7 (16.3%) больных в группе с инвазивной тактикой. Проведение повторного АКШ потребовалось у 10 (15.4%) больных с консервативной тактикой и у 4 (9.3%) больных в группе с инвазивной тактикой (таблица 4). Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице 5. Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов.

Через год после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 37 (57%) пациентов. У 12 (18.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 2 (3%) больных результат пробы был отрицательным, 14 (21.6%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 6 (14%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 10 (23.2%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 19 (44.2%) больных, не проводилась проба у 8 (18.6%) больных (таблица 6). Таким образом, основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

Сопоставление результатов наблюдения через 2 года в группах консервативной и инвазивной тактикой лечения.

В течение второго года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерло 2 (3.8%) больных, Q-образующий инфаркт миокарда развился у 3 (5.8%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q развился у 5 (9.6%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 39 (75%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 11 (21.2%) больных. В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года наблюдения умер 1 (2.6%) пациент, инфаркт миокарда с зубцом Q развился у 2 (5.2%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q – также у 2 (5.2%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 8 (21%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 4 (10.5%) пациентов (таблица 7). Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через 2 года после лечения, представлена в таблице 8.

При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + инфаркт миокарда + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми группами к концу второго года наблюдения (рисунок № 1).

Через два года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме нитратов сохранялась более высокой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 33 (63.5%) пациентов. У 8 (15.4%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 1 (1.9%) больного результат пробы был отрицательным, 10 (19.2%) больным проба не проводилась. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 8 (21%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 9 (23.7%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 14 (36.9%) больных, не проводилась проба 7 (18.4%) больным (таблица 9). Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через один и два года после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 3.8% (и в первый и во второй год), прогрессия атеросклероза в других сегментах – 7.7% и 3.8%, соответственно (таблица 10).

Обсуждение.

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС [1, 2]. Прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и в аорто- коронарных шунтах побуждает ученых к поиску оптимальной тактики лечения пациентов с возвратом стенокардии, перенесших операцию АКШ. На сегодняшний день применение менее травматичных эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и стентирование шунтов и коронарных артерий) в этих случаях позволяет снизить уровень операционного риска, улучшить качество жизни пациентов. До внедрения стентов баллонная ангиопластика шунтов сопровождалась развитием рестеноза при их стенотических поражениях от 18 до 60%, а при ангиопластике реканализованных шунтов до 100% в течение 36мес. [14, 15]. При этом частота успешной дилатации нативных коронарных артерий достигала 80-90%, однако, необходимость повторной ангиопластики составляла от 6 до 38% [16]. Непосредственные результаты эндоваскулярных процедур были улучшены с внедрением в клиническую практику коронарного стентирования: более чем в 95% случаев процедура была успешной. Хороший непосредственный результат у каждого третьего больного нивелировался из-за возникновения рестеноза внутри стента. Различные подходы в лечении и профилактике рестеноза, такие как внутрисосудистое радиационное облучение, повторная ангиопластика и стентирование не были достаточно эффективны. Проблема рестеноза оставалась самой главной в течение десятилетия [17, 18]. Появление коронарных проводников различной степени жесткости, баллонных катетеров низкого профиля с улучшенными техническими параметрами способствует значительному повышению успеха реканализации хронических окклюзий, а использование стентов с лекарственным покрытием позволяет снизить частоту рестеноза в отдаленном периоде [19].

В нашей работе было показано, что эндоваскулярное лечение окклюзионных поражений нативного русла у пациентов с рецидивом стенокардии после операции АКШ с использованием стентов Cypher в большинстве случаев позволяет добиться хорошего отдаленного ангиографического и клинического результата.

По данным исследований TOAST- GISE, PRISON II, Barlis et al. частота успешных реканализаций хронических окклюзий колеблется от 65% до 85%. К основным причинам неудач относятся невозможность проведения проводника, баллона, стента дистальнее окклюзии [20]. Эти данные совпадают с результатами нашего исследования. Так, в группе стентирования окклюзионного поражения нативного коронарного русла успех вмешательства составил 84.3%. Неудачные вмешательства были связаны с технической невозможностью провести проводник у 4 (50% от общего числа неудачных вмешательств) больных, провести баллон - у 2 (25%), провести стент- у 1 (12.5%) больного. У 1 (12.5%) пациента наблюдалось неполное расправление стента. Окклюзия боковой ветви отмечена у 1 (3.2%) пациента. Тромбозы магистральных сосудов в госпитальном периоде отсутствовали. Необходимость в повторных реваскуляризациях после эндоваскулярных операций на хронических окклюзиях коронарных артерий составляет 3.7 - 6% через 1 год, 6.4 - 12% через 2 года, рестеноз (10- 19%), развитие кардиологических осложнений (5-15%) [19]. Наши данные сопоставимы с результатами других исследований. Так, через 1 год в группе больных с имплантацией стентов развитие инфаркта миокарда с зубцом Q наблюдалось у 1 (2.3%) пациента, без зубца Q у 2 (4.6%), летальный исход у 1 (2.3%) пациента, проведение повторного реваскуляризации миокарда потребовалось 4 (9.3%) пациентам. Через 2 года Q-образующий инфаркт миокарда развился у 2 (5.2%) больных, без зубца Q – также у 2 (5.2%) пациентов, умер 1 (2.6%) пациент, повторная реваскуляризация выполнена у 4 (10.5%) пациентов. Полученные в нашей работе данные совпадают с результатами основных исследований, посвященных лечению хронических окклюзий коронарного русла с использованием стентов Сypher. Данные клинических обследований, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о значительно лучших годичных и двухгодичных результатах у пациентов, перенесших эндоваскулярное лечения нативного коронарного русла, в сравнении с результатами у пациентов с консервативной тактикой лечения. Летальность и частота развития инфаркта миокарда не отличалась в исследуемых группах через 1 и 2 года после вмешательства. Тем не менее, пациентов с наличием симптомов стенокардии в группе стентирования было меньше в 4.8 раза через 1 год и в 3.5 раза через 2 года в сравнении с группой с консервативной терапией. Необходимость в проведении повторных процедур реваскуляризации через 2 года была меньше в 2 раза в группе стентирования. У больных с имплантацией стентов через 1 год и 2 года после лечения наблюдалась лучшая толерантность к физической нагрузке и меньшая потребность в приеме нитратов.

Выводы

1. Применение стентов «Cypher» с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после АКШ с окклюзирующим поражением нативного русла безопасно и сопровождается высокой эффективностью в отдаленные сроки после лечения. В течение 24 мес. снижается необходимость в проведении повторных реваскуляризаций, достоверно уменьшается число пациентов с наличием симптомов стенокардии, потребность в приеме нитратов, отмечается лучшая толерантность к физической нагрузке по сравнению с пациентами, получавшими только консервативную терапию.
2. При использовании стентов «Cypher» частота развития рестеноза по данным контрастной коронарной ангиографии выполненной через один год после имплантации стентов составляет 3.8% в год.