На сегодняшний атеросклероз и ишемическая болезнь сердца являются одними из самых распространенных заболеваний. Эти заболевания относятся к категории патологий, развитие которых обусловлены преимущественно социальными факторами (стрессы, экологическая обстановка, неправильное питание и др.) Хорошо известным и научно-доказанным является факт, что медикаментозная профилактика ИБС (как первичная, так и вторичная) является эффективным средством предупреждения прогресса атеросклероза. На примере многих крупных статистических исследований доказано, что статины (препараты, снижающие уровень холестерина в крови) достоверно улучшают выживаемость больных ишемической болезнью сердца, улучшают отдаленный прогноз и снижают уровень коронарных осложнений. Также общепринятой является аксиома, согласно которой отказ от курения и пищи, богатой холестерином и углеводами, радикально снижает вероятность прогрессирования атеросклероза любой локализации, включая наиболее неблагоприятные формы (коронарный атеросклероз, атеросклероз сосудов головного мозга). Детально изученным является отрицательное влияние гиподинамии и отсутствия регулярных физических упражнений на вероятность возникновения атеросклероза. Согласно докладу экспертов ВОЗ в 1984 г., курение увеличивает риск возникновения атеросклероза и ишемической болезни сердца в 5 раз, а гиподинамия – в 3.5 раза.
Тем не менее, накопленный клинический материал и основные статистические достижения научной медицины касаются первичной профилактики ишемической болезни сердца, т. е. предупреждения ее возникновения у здоровых людей. Бурное развитие медицинских технологий, (прежде всего методов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда), привело к формированию большого контингента больных, у которых проведен какой-либо вид вмешательства и отсутствуют клинические проявления ИБС, но которые нуждаются в активных мерах по предотвращения прогресса атеросклероза. Эти больные могут в полной мере вести активный образ жизни и выполнять физические нагрузки различной степени тяжести. Тем не менее, в повседневной клинической практике, особенно у врачей первичного звена, во многом сложился определенный стереотип отношения к этой категории больных, связанный с жесткими ограничениями после проведенной операции. Задачей же оперативного лечения, наоборот, является возвращение больных ИБС к активному образу жизни. У этих пациентов на первый план выходит вторичная профилактика ишемической болезни сердца и развития атеросклероза, целью которой является снижение риска осложнений и уменьшение необходимости в повторных процедурах реваскуляризации.
Вопросы влияния активного образа жизни и регулярных физических упражнений на вероятность прогресса заболевания у пациентов после реваскуляризации являются недостаточно изученной областью современной медицины. На сегодняшний день отсутствуют крупные статистические исследования, которые позволили бы сделать научно обоснованные выводы об эффективности активной вторичной профилактики у этих больных. Наш собственный опыт, основанный на 20-летнем применении инвазивных процедур и обследовании более 10000 больных после реваскуляризации, свидетельствует о несомненном положительном влиянии регулярных нагрузок на течение заболевания у прооперированных больных. Многочисленные клинические наблюдения за нашими пациентами, в том числе длительные наблюдения более 10 лет, показывают, что у больных, ведущих здоровый образ жизни, меньше повторных осложнений, меньше необходимость в приеме препаратов и дополнительных вмешательствах, выше переносимость физических нагрузок. Тем не менее, отсутствие систематизации накопленного опыта и его статистической обработки не позволяет сделать научные выводы и определить научно-обоснованные практические рекомендации для таких пациентов.
Постоянный прогресс методов инвазивного лечения ИБС и увеличивающийся контингент пациентов после такого лечения обуславливают необходимость разработки учебной программы для широкой пропаганды здорового образа жизни. На наш взгляд, на сегодняшний день наиболее важным с практической точки зрения является изучение влияния здорового образа жизни на отдаленный прогноз заболевания у прооперированных больных. Представляется целесообразным изучение собственного накопленного опыта на ретроспективной основе, его статистическая обработка, а также проспективное наблюдение за прооперированными больными, для которых будет разработана поэтапная система регулярных физических нагрузок. На основании полученных результатов планируется разработать образовательный алгоритм проведения вторичной профилактики ИБС у больных после перенесенной реваскуляризации миокарда, где наибольшее внимание будет уделяться здоровому образу жизни и регулярным физическим упражнениям. На наш взгляд, полученные результаты будут обладать несомненной практической значимостью. В настоящее время больные с ишемической болезнью сердца, выписываясь из стационара после эндоваскулярной или хирургической операции, получают рекомендации о соблюдении диеты, необходимости приема различных препаратов (антиагрегантов, антиангинальных и антигипертензиных средств, гиполипидемических препаратов и др.), необходимости наблюдения и регулярного медицинского обследования. Мы считаем, что этот список необходимо дополнить рекомендациями здорового образа жизни, включающего отказ от курения, рациональную диету, снижение массы тела, снижение потребления поваренной соли и контролируемый прием лекарственных препаратов (статинов и нейрогормональных медиаторов), дозированные регулярные физические упражнения.
Состояние исследуемой проблемы
На сегодняшний день смертность от сердечно-сосудистой патологии занимает первое место и составляет 57% в структуре смертности от всех заболеваний. Среди сердечно-сосудистых патологии ишемическая болезнь сердца – основная причина смертности и потери трудоспособности лиц зрелого возраста. В России проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за последние годы приобрела поистине катастрофические размеры. Так, по данным статистики, летальность от острого инфаркта миокарда в нашей стране за последние 15 лет выросла в 1.5 раза. Только за период 1990-1997 годы от этого заболевания умерли 600 тысяч пациентов (2001 г. Чазов Е. И.). Необходимо отметить, что всплеск сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих осложнений, как правило, сопровождает период социально-экономических потрясений, что как раз характерно для недавней истории нашей страны.
Бурное развитие медицинских технологий, позволяющих своевременно диагносцировать заболевание и оказать квалифицированную медицинскую помощь широкому кругу населения, привело к существенному снижению показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии. Здесь уместно привести опыт американских стран. В 1995 году в США опубликовано многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность госпитального лечения ИБС за период 1981-1984 г (982 пациента) и за период 1990-1992 (816 пациентов). При анализе госпитальной летальности выявлено снижение этого показателя с 14.7% в 1984 году до 7.4% в 1992 году. Авторы связывают улучшение результатов лечения у больных с острым коронарным синдромом с изменением подходов к лекарственной терапии и внедрением в повседневную практику максимально ранней реваскуляризации коронарного русла (6.4% в 1984 г и 31.6% в 1992). В 1999 года Национальным регистром острого инфаркта США опубликованы данные наблюдения 1.5 миллиона больных за период с 1990 по 1999 год. Были проанализированы основные тенденции в тактике ведения и изменения в подходах к лечению больных с ишемической болезнью сердца. Как показал анализ наблюдения, в результате широкого применения догоспитального тромболизиса, а также первичного эндоваскулярного вмешательства, значительно уменьшилась госпитальная летальность у больных с острым инфарктом миокарда. Этот показатель снизился с 11.2% в 1990 г до 6.4% в 1999 г (p < 0.0001).
По мере технического усовершенствования и накопления опыта методы реваскуляризации миокарда заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС. Именно этот патогенетический характер лечения обуславливает основное преимущество инвазивных вмешательств по сравнению с консервативной медикаментозной терапией – возможность эффективнее восстановить работоспособность, улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания. В настоящее время диапазон методов инвазивной реваскуляризации миокарда достаточно широк. Хирургическое лечение ИБС получило большое распространение в современной кардиологической клинике. Различные виды коронарного шунтирования, отличающиеся друг от друга типом аутотрансплантантов, принципом формирования анастомозов и т. д., успешно применяются последние несколько десятилетий. Наряду с хирургическими методами в лечении ИБС активно используются эндоваскулярные способы реваскуляризации. Родоначальником данного направления по праву считается баллонная ангиопластика, выполненная впервые в 70-х годах прошлого столетия. По мере технического прогресса эндоваскулярные методы обогатились такими современными технологиями, как эндоваскулярное протезирование, эндоваскулярная эндартерэктомия и т. д. Появление коронарных стентов в клинической практике – без преувеличения революционный прорыв в области эндоваскулярных технологий. Широкое применение стентов позволило радикально снизить частоту острых осложнений после ангиопластики и получить надежный контроль над непосредственными результатами процедуры. Важной вехой в развитии эндоваскулярных технологий стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Так, широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур.
Пациенты после своевременной и успешной процедуры реваскуляризации миокарда (хирургической или эндоваскулярной) способны в полном объеме восстановить работоспособность и вернуться к нормальному образу жизни, характерному для обычного здорового человека. Тем не менее, в повседневной жизни к таким людям сложилось повсеместно распространенное отношение, как к больным, перенесшим “тяжелый” вид вмешательства и поэтому вынужденным придерживаться строгих ограничений. Такой подход в корне неверен, поскольку у этих больных на первый план выходят вопросы вторичной профилактики ишемической болезни сердца для предупреждения прогрессии коронарного атеросклероза и появления новых поражений. Как хорошо известно, современные методы реваскуляризации механически восстанавливают нарушенный коронарный кровоток, но основная причина образования бляшек и поражения сосудов – атеросклероз и нарушения холестеринового обмена – остаются. Задача по предотвращению прогресса атеросклероза целиком ложится на плечи пациента. Мы считаем, что одной из основных целей современного врача кардиолога – разработать образовательную программу, включающую систему профилактических мер для квалифицированной помощи таким больным.
