Целью настоящей работы является систематизация накопленных данных и создание алгоритма диагностическойкоронарной ангиографии с учетом современных требований.

Основные условия качественной визуализации коронарного русла являются:
А. Тугое наполнение контрастным веществом коронарных артерий на всем протяжении от устья до терминальных ветвей того порядка, который позволяет разрешающая способность аппарата.
Б. Визуализация в каждой проекции исследуемой артерии на всем протяжении, а при необходимости – путей коллатерализации к другим сосудистым бассейнам.
В. Получение информации о всех диагностических параметрах (морфология поражения, диаметр, протяженность и т.д.) пораженного и прилегающих к нему сегментов

Что касается первого требования, то относительно него существует общепризнанная точка зрения, согласно которой инъекция контрастного вещества должна производиться с мощностью, позволяющей добиться металлической наливки коронарного русла в течение трех сердечных циклов. Как правило, усилие при введении контрастного вещества выбирается врачом произвольно и является исключительно субъективным процессом в результате непосредственной оценки пассажа контрастного вещества в первые секунды съемки.

Визуализация артерии на всем протяжении производиться различными способами

• Съемка на малом увеличении, когда в кадр помещаются все сегменты исследуемой артерии, без перемещения операционного стола.
• Съемка с увеличением с последующим перемещением операционного стола до отделов, не вошедших в первоначальные кадры.
• Раздельная съемка с увеличением различных сегментов исследуемой артерии, не поместившихся в один кадр.

Как правило, качественная визуализация коронарного русла требует съемки с определенным увеличением, что ведет к тому, что не все отделы исследуемой артерии помещаются в первоначальный кадр. Идеальным выходом из этой ситуации служит начало съемки в проксимальной участке артерии и последующее перемещение рентгеновской камеры к дистальным отделам. Такой вид съемки в отличии от раздельной съемки разных участков позволяет в значительной мере сократить инъекции контрастного вещества и, самое главное, время рентгеновского облучения. Однако такой динамичный способ выполнения коронарографии требует либо высокой квалификации оперирующего врача, либо наличия дополнительного ассистента. Таким образом, выбор метода построения диагностического фильма, как правило, определяется возможностями рентгеновского аппарата, квалификацией оперирующего персонала и т.д. Решающими факторами, к достижению которых необходимо стремиться при решении данного вопроса, - минимальная доза контрастного вещества, а также рентгеновского облучения, как для больного, так и для врача.

Именно правильный выбор проекции и их количества для поучения вышеперечисленных параметров будет обсуждаться в дальнейшем. Получение полноценной диагностической картины в коронарной ангиографии представляет определенные сложности по сравнению с исследованиями других сосудистых бассейнов в связи с многочисленными особенностями коронарной анатомии. Прежде всего – овальная форма сердца, что обуславливает непрямолинейный ход магистральных сосудов и их многочисленные повороты и изменения углов в различных плоскостях. Второе – сократительная активность сердца, приводящая к непрерывному перемещению коронарных сосудов. Хорошо развитая сеть кровоснабжения сердца как наиболее интенсивно работающего органа может приводить к наложению различных сосудов друг на друга при получении ангиографического изображения. Частое изменения направления сосудов приводит к тому, что в определенных проекциях длина сосуда может не соответствовать истинной, а укорачиваться за счет непараллельного хода сосуда к углу зрения. Чтобы справиться с этими трудностями, необходимо хорошее знание рентгеноанатомии в различных проекциях.

Левый и правый коронарный синусы, от которых отходят соответственно левая и правая коронарная артерия, при изображении их в левой косой проекции 60° находятся друг на против друга. Чтобы правильно понять принцип композиции рентгеновского изображения, необходимо представить, с каких точек мы производим наблюдение. Ангиографическое изображение, получаемое при съемке, - это вид со стороны электронно-оптического преобразователя. Перемещая ЭОП в различные позиции, мы может рассмотреть коронарные сосуды с различных точек наблюдения. Если поместить ЭОП прямо перед пациентом (прямая проекция) направление правого коронарного синуса можно определить как вперед по отношению к фронтальной плоскости и несколько направо по отношению к саггитальной плоскости, а левого – несколько назад по отношению к фронтальной плоскости и влево по отношению к сагиттальной плоскости.

Для того, что правильно понимать принцип катетеризации и визуализации коронарных артерий, нужно иметь правильное геометрическое представление об их отхождении от коронарных синусов. Если схематически изобразить отхождение коронарных артерий в пространстве, то при нахождении у головного края горизонтально лежащего пациента коронарные артерии в большинстве случаев отходят следующим образом:

Следующая проекция, используемая в стандартном наборе до исследования левой коронарной артерии, является левая косая проекция с максимальным краниальным завалом. Данная проекция также предназначена, как и предыдущая, для преимущественного исследования среднего сегмента ПНА, являющегося одним из самых протяженных и одним из наиболее часто поражающихся сегментов. Максимально краниальное отклонение позволяет добиться максимально удлинения и, тем самым, максимального приближения к истинному размеру среднего сегмента. Для этих же целей и для устранения наложения на ПНА диагональных ветвей рекомендуется выбрать такой уровень отклонения влево, который обеспечивает направление передней нисходящей артерии на получаемой картине вертикально вниз на 6 ч по циферблату. Как правило, это 40-50° влево, однако данная величина может варьировать в зависимости от анатомических особенностей. Помимо передней нисходящей артерии, данная проекция, как и предыдущая, может нести ценную информацию об артериях, кровоснабжающих заднюю поверхность сердца. В частности, при левом типе кровоснабжения отходящие от огибающей артерии задняя нисходящая и задняя боковая артерии могут быть хорошо различимы на всем протяжении в данной проекции. Различные сегменты коронарных артерий и характеристики, определяющие качество их визуализации в данной проекции, представлены в таб. №3

Четвертая проекция, получившая названия “паук”, используется для визуализации ствола ЛКА и проксимальных частей передней нисходящей артерий. В данной проекции вышеуказанные артерии, как правило образуют между собой прямой угол, что в сочетании с отходящими перпендикулярно их ходу боковыми ветвями напоминает изображение паука. Для того, чтобы добиться вышеуказанного максимально информативного расположения артерий, нужно стремиться к тому, чтобы передняя нисходящая артерий была направлена на 12 часов по циферблату, а огибающая артерия – на 3 часа. Для этого необходимо переместить ЭОП из предыдущей проекции в максимальное каудальное положение, а уровень отклонения влево выбрать индивидуально исходя из вышеописанных требований. Данная проекция бывает незаменима для полноценного исследования проксимальных и, частично, средних сегментов ПНА и ОА, а также устьев и проксимальных частей интермедиарных артерий, высоко отходящих диагональных ветвей и артерий тупого края. Однако необходимо упомянуть о случаях с выраженным вертикальным положением сердца, представляющих крайне сложную задачу для качественной ангиографической визуализации. С таким анатомическим расположением сердца добиться оптимального изображения в этой проекции иногда не удается, тогда единственной проекцией для исследования проксимальных сегментов магистральных сосудов у таких больных остается правая косая (отклонение выбирается индивидуально) с максимально каудальным завалом.

Пятая, как правило, завершающая проекция для левой коронарной артерии – боковая, в которой длинная ось сердца от его основания до верхушки располагается почти перпендикулярно нашему взору. Такое расположение сердца предоставляет возможность оценить истинную протяженность многие сегменты магистральных артерий, однако многочисленные наложения боковых ветвей друг на друга и на магистральные артерии часто затрудняют изучение морфологии поражения. Эта проекция является обзорной, часто помогающая в исследовании таких вопросов, как определение типа кровоснабжения сердца, направление и вид коллатералей, анатомические особенности и др. Необходимо отметить что диафрагма при использовании данной проекции может занимать значительную часть экрана, поэтому съемку оптимальнее производить во время максимального вдоха. Учитывая расположение сердца по максимально длинной оси в боковой проекции, полностью на съемке с увеличением поместить всю сосудистую сеть не удается. Также полезным может следующий прием. С помощью рентгеноскопии и пробной инъекции изображение огибающая артерия помещается в правой части экрана (максимально близко к краю) во время глубокого вдоха. Съемка начинается в этом положении, затем пациент делает выдох, что приводит к перемещению в кадр средних и верхушечных отделов передней нисходящей артерии. Такой прием часто позволяет визуализировать все сосудистые бассейны в этой проекции без мануального перемещения операционного стола.

Далее предложены проекции, стандартно используемые для визуализации правой коронарной артерии при ее типичном отхождении и строении. Как упоминалось ранее, селективная установка катетера в устье правой коронарной артерии рекомендуется производить в левой косой проекции 60°, где проксимальный сегмент артерии в большинстве случаев направлен на 30° правее сагиттальной плоскости, и, таким образом, расположен перпендикулярно нашему взору. Однако величина 60° может быть изменена в зависимости от индивидуальных особенностей отхождения правой артерии. После селективной установки катетера необходимо визуально оценить насколько форма дистального конца катетера соответствует его истинной. При эффекте “укорочения” длины дистального сегмента катетера необходимо перемещением ЭОПа добиться такой проекции, где кончик катетера максимально “развернут”, что свидетельствует о его нахождении в плоскости, перпендикулярной нашему взгляду. Так как его направление соответствует направлению проксимального сегмента артерии, то мы получаем изображение данного сегмента максимально приближенным к его истинной длине. После этого рекомендуется выполнить краниальное отклонение 20-30° , которое без ущерба для рассмотрения проксимальных частей правой коронарной артерии позволяет избежать наложения дистальных ветвей друг на друга.

Следующая проекция для визуализации правой коронарной артерии – прямая с максимальным краниальным отклонением. Как упоминалось ранее при анализе проекции для левой коронарной артерии, данный вид – идеальный для изучения сосудистой сети задней поверхности сердца. При правом типе кровоснабжения, который встречается в 80% случаев, правая коронарная артерия доходя до пересечения предсердно-желудочковой борозды с задней межжелудочковой, делится на задне-боковые артерии и заднюю нисходящую артерию. Эти терминальные ветви и образуют дистальный сегмент артерии при правом типе кровоснабжения: задне-боковые артерии (от одной до нескольких) идут на задне-боковую поверхность левого желудочка, задняя нисходящая артерия, как правило, ложится в заднюю межжелудочковую борозду и отдает задние септальные перфораторы. В данной проекции терминальные ветви правой коронарной артерии в большинстве случаев хорошо различимы на всем протяжении от устья до дистальных частей и соответствуют истинной протяженности.

Третья и, как правило, заключительная проекция для исследования правой коронарной артерии – правая боковая проекция 90°. Этот вид применяется для детального обследования проксимального и среднего сегментов правой артерии и отходящих от него боковых ветвей: синусной, конусной артерий, правожелудочковых ветвей, артерий острого края. В этой проекции рекомендуется сделать каудальное отклонение ЭОПа, что в большинстве случаев позволяет более точно визуализировать устья боковых ветвей и избежать их наложения на магистральный сосуд. Данная проекция также позволяет дифференцировать конусную и синусную ветви друг от друга исходя из направления этих ветвей после отхождения от магистрального сосуда. Синусная ветвь в этой проекции следует влево от правой артерии к предсердию, а конусная ветвь – вправо к выходному отделу правого желудочка. В других проекциях дифференцировать ход этих артерий, как правило, невозможно. Тем не менее, это часто является крайне важным для определения источника коллатерального кровоснабжения в случае окклюзирующего поражения.

Что касается качественной визуализации коллатералей, то данная задача по значимости не уступает необходимости получения полноценного изображения нативного коронарного русла. Для того, чтобы правильно выстроить данный аспект диагностического фильма, необходимо четко знать источники коллатералей к постокклюзионным сегментам пораженных артерий. Источником Коллатералей могут быть сосуды из одного с пораженной артерией бассейна. Например, при окклюзии передней нисходящей артерии постокклюзионное отделы могут заполняться по коллатералям, отходящим от терминальных ветвей артерий тупого края – внутрисистемные коллатерали (артерии тупого края и передняя нисходящая артерия принадлежат к системе левой коронарной артерии). В то же время, постокклюзионные сегменты передней нисходящей артерии у другого больного могут заполняться через заднюю нисходящую артерию, отходящую от правой коронарной артерии – межсистемные коллатерали (передняя нисходящая артерия относится к системе левой коронарной артерии, задняя нисходящая артерия в данном случае – к системе правой коронарной артерии). Съемка внутрисистемных коллатералей и сегментов артерий, к которым они направляются, как правило, не требуют специфических проекций, т.к. инъекция контрастного вещества производится в тот же сосуд, который снимается. При наличии межсистемных коллатералей задача усложняется: инъекция делается в один сосуд, а снять необходимо два сосуда: тот, куда непосредственно вводится контрастное вещество и коллатерально кровоснабжаемый. В последнем случае необходимо либо достаточно динамичное перемещение в экран дополнительных участков, либо использование добавочных проекций. Далее предлагается описание источников коллатерального кровоснабжения при различных вариантах окклюзий коронарных сосудов и возможные способы их качественной визуализации.

1. Терминальные ветви артерий тупого края отдают анастомозы либо к верхушечной части передней нисходящей артерии, либо к диагональным ветвям, отходящим дистальнее места окклюзии ПНА.
2. Терминальные ветви диагональных артерий, отходящие проксимальнее и дистальнее места окклюзии, анастомозируют между собой, обеспечивая ретроградный кровоток по дистальным диагональным ветвям к постокклюзионным отделам ПНА.
3. При левом типе кровоснабжения отходящая от огибающей задняя нисходящая артерия дает коллатерали к передней нисходящей двумя путями: анастомозы между задними и передними септальными перфораторами, анастомозы между верхушечными частями ЗНА и ПНА.

Проекции для хорошей визуализации постокклюзионного русла передней нисходящей артерии: прямая с максимальным краниальным отклонением, левая косая 45? с максимальным краниальным отклонением, левая боковая проекция. Межсистемные коллатерали:

1. Коллатерали из конусная артерия к среднему сегменту ПНА*
2. Коллатерали из правожелудочковых артерий или артерий острого края, соединяющиеся с верхушечной частью ПНА
3. При правом типе кровоснабжения коллатерали из задней нисходящей артерии: анастомозы задних и передних септальных перфораторов, анастомозы верхушечных частей передней и задней нисходящих артерий.

Так как данные коллатерали заполняются при инъекции контрастного вещества в правую артерию, то к сдандартным проекциям для правой артерии могут понадобиться дополнительные проекции для визуализации постокклюзионного русла передней нисходящей артерии.

Основная проекция: передняя с максимальным краниальным завалом: правая артерия заполняется контрастом на всем протяжении, затем в процессе съемки в экран перемещается передняя нисходящая артерия. Дополнительными проекциями могут быть: левая косая 45° с максимальным краниальным завалом для визуализации среднего сегмента, левая боковая 90° - для дистального сегмента.
Окклюзия огибающей артерии
Внутрисистемные коллатерали

1. Терминальные ветви диагональных артерий отдают анастомозы к артериям тупого края, отходящим дистальнее места окклюзии огибающей артерии.
2. Терминальные ветви артерий тупого края, отходящие проксимальнее и дистальнее места окклюзии, анастомозируют между собой, обеспечивая ретроградный кровоток по дистальным артериям тупого края к постокклюзионным отделам ОА.
3. При левом типе кровоснабжения отходящая от огибающей задняя нисходящая артерия принимает коллатерали от передней нисходящей двумя путями: анастомозы между задними и передними септальными перфораторами, анастомозы между верхушечными частями ЗНА и ПНА.

Оптимальные проекции для визуализации постокклюзионного русла огибающей артерии: прямая или небольшая правая косая с максимальным каудальным отклонением, левая 45° с максимальным краниальным отклонением для дистальных сегментов ОА при левом типе, левая боковая 90°.
Межсистемные коллатерали:

1. Через предсердные терминальные веточки синусная артерия анастомозирует с предсердными веточками огибающей артерии.
2. Задне-боковые артерии, отходящие от правой коронарной артерии, отдают коллатерали на задне-боковой поверхности левого желудочка к терминальным ветвям артерий тупого края.

Для визуализации постокклюзионных отделов огибающей артерии из системы правой коронарной могут понадобиться дополнительные проекции к стандартному набору для правой артерии: прямая или небольшая правая косая с максимальным каудальным отклонением, левая 45° с максимальным краниальным отклонением для дистальных сегментов ОА при левом типе, левая боковая 90°.
Окклюзия правой коронарной артерии
Внутрисистемные коллатерали:

1. Терминальные окончания правожелудочковых ветвей либо артерий острого края анастомозируют между собой, обеспечивая кровоток с постокклюзионным сегментам правой коронарной артерии.
2. Синусная ветвь через предсердные ветви соединяется с артерий атриовентрикулярного узла, которая отходит от места разделения правой артерии на заднюю нисходящую и задне-боковые ветви (круг Кугеля). Такой коллатеральный анастомоз часто идет по правому предсердию параллельно предсердно-желудочковой борозде, и, соответственно, параллельно руслу правой коронарной артерии.

Межсистемные коллатерали:

1. Из огибающей артерии коллатерали через терминальные окончания ее дистальных сегментов к задне-боковым ветвям правой коронарной артерии.
2. Из передней нисходящей артерии в заднюю нисходящую: через анасмозирующие передние и задние септальные перфораторы, через верхушечные сегменты обеих артерий.

Основные проекции для визуализации дистальных постокклюзионных сегментов правой коронарной артерии, которые находятся на задней поверхности сердца: прямая и левая косая 45° с максимальным краниальным завалом.