На сегодняшний день смертность от сердечно-сосудистой патологии занимает первое место и составляет 57% в структуре смертности от всех заболеваний. Среди сердечно-сосудистых патологии ишемическая болезнь сердца – основная причина смертности и потери трудоспособности лиц зрелого возраста. В России проблема смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за последние годы приобрела поистине катастрофические размеры. Так, по данным статистики, летальность от острого инфаркта миокарда в нашей стране за последние 15 лет выросла в 1.5 раза. Только за период 1990-1997 годы от этого заболевания умерли 600 тысяч пациентов (2001 г. Чазов Е. И.). Необходимо отметить, что всплеск сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих осложнений, как правило, сопровождает период социально-экономических потрясений, что как раз характерно для недавней истории нашей страны.

Бурное развитие медицинских технологий, позволяющих своевременно диагносцировать заболевание и оказать квалифицированную медицинскую помощь широкому кругу населения, привело к существенному снижению показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии. Здесь уместно привести опыт американских стран. В 1995 году в США опубликовано многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность госпитального лечения ИБС за период 1981-1984 г (982 пациента) и за период 1990-1992 (816 пациентов). При анализе госпитальной летальности выявлено снижение этого показателя с 14.7% в 1984 году до 7.4% в 1992 году. Авторы связывают улучшение результатов лечения у больных с острым коронарным синдромом с изменением подходов к лекарственной терапии и внедрением в повседневную практику максимально ранней реваскуляризации коронарного русла (6.4% в 1984 г и 31.6% в 1992). В 1999 года Американским Национальным регистром ишемической болезни сердца опубликованы данные наблюдения 1.5 миллиона больных за период с 1990 по 1999 год. Были проанализированы основные тенденции в тактике ведения и изменения в подходах к лечению больных с ишемической болезнью сердца. Как показал анализ наблюдения, в результате широкого применения новых подходов лечения - догоспитального тромболизиса, а также рутинного использования эндоваскулярных вмешательств, значительно уменьшилась госпитальная летальность у больных с различными формами ИБС. Показатель госпитальной летальности снизился с 11.2% в 1990 г до 6.4% в 1999 г (p < 0.0001).

Возможность получения прижизненной визуализации коронарного русла с помощью ангиографии имела огромное значение как для диагностики ишемической болезни, так и для развития инвазивных методов восстановления нормального коронарного кровотока. Выполненная в середине прошлого века операция аортокоронарного шунтирования и необходимость получения качественной информации о состоянии коронарного русла послужили мощным толчком для развития эндоваскулярных методов диагностики, а затем и лечения ишемической болезни сердца. По мере технического усовершенствования и накопления опыта эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда постепенно заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. В настоящее время эндоваскулярное лечение с имплантацией стентов является в большинстве случаев завершающим логическим звеном в тактике ведения больного ИБС, что позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность пациента и снизить риск возникновения осложнений. Необходимо отметить, что за более чем 30-летний период применения эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения принципиально изменились. С момента первого клинического применения эндоваскулярные методы пережили значительную эволюцию, что в настоящее время обуславливает их широкое клиническое применение и развитие самостоятельного направления кардиологии – эндоваскулярного лечения ИБС.

Родоначальником данного направления по праву считается баллонная ангиопластика, выполненная впервые в 70-х годах прошлого столетия. Тем не менее, первоначально этот метод рассматривался исключительно в качестве прикладного к сердечно-сосудистой хирургии. Преимущества баллонной ангиопластики (малая травматичность, отсутствие искусственного кровообращения, реабилитационного периода и т. д. практически нивелировались высоким риском развития перипроцедуральных острых осложнений. В 80-х годах прошлого столетия при использовании баллонной ангиопластики вероятность развития острых осложнений, и, прежде всего, трансмурального инфаркта миокарда, была достаточно высока – от 2 до 10% в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения. Для прогнозирования результатов ангиопластики и дифференцированного подхода к пациентам с различными особенностями коронарного атеросклероза в 1988 г. была создана классификация ACC/AHA, согласно которой атеросклеротическое поражение коронарных артерий разделено на три основных типа: тип А - концентрические стенозы менее 10 мм по протяженности, с ровными контурами бляшки, тип В – эксцентрические стенозы, либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза, тип С – стенозы протяженностью более 20 мм, стенозы, имеющие изъязвленную поверхность, а также диффузные поражения и хронические окклюзии коронарного русла.

Как выяснилось из анализа применения баллонной дилатации, прогнозировать успех процедуры с высокой долей вероятности возможно только при определенном поражении, в частности – при вмешательствах на стенозах типа А с неосложненной морфологией. Структура патологических изменений при осложненных типах поражения (В или С) способствовала более частому возникновению после баллонной дилатации окклюзирующих диссекций, острому тромбозу и раннему рецидивированию стенокардии.

Неудовлетворительные клинические результаты при осложненных типах атеросклеротического поражения не могли не сказаться на масштабах применения ангиопластики в кардиологической практике. К концу 80-х годов к моменту накопления клинического опыта показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососудистыми поражениями (тип А) с неосложненной морфологией. При наличии двух- и трехсосудистого поражения предпочтение, как правило, отдавалось хирургическим методам. Такая тенденция была обусловлена пропорциональным возрастанием острых осложнений и частоты рестеноза при увеличении количества дилатированных сегментов.

Революционная веха в эндоваскулярном направлении - появление коронарных стентов. С появлением стентов инвазивный кардиолог получил практически полный контроль над непосредственными результатами процедуры. Морфология атеросклероза и степень осложненности поражения, перестали иметь принципиальное значение для прогнозирования непосредственного риска вмешательства. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов и морфология поражения при решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения.

Имплантация стента позволяет устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики. При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее спадению, плотно прижимается к стенке поврежденная интимальная оболочка. Риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов по данным исследований в 90-х годах прошлого столетия не превышал 0.8-1%.

Тем не менее, широкое внедрение метода коронарного стентирования в клиническую практику окончательно не решило проблему развития рестеноза в отдаленном периоде. Прогнозировать развитие рестеноза с определенной долей вероятности, как показали многочисленные исследования, было возможно только при стентировании стенозов неосложненной морфологии. Если риск развития рестеноза в отдаленном периоде при лечении поражений типа А составлял 10-15%, то при лечении осложненных форм (хронические окклюзии, бифуркации, протяженные стенозы и др.), риск этого осложнения доходил до 50-60%. Таким образом, несмотря на значительные достижения в снижении риска развития острых осложнений в результате внедрения стентов, инвазивный кардиолог не имел возможности контролировать отдаленные результаты лечения. Главным недостатком, значительно лимитирующим эффективность эндоваскулярного вмешательства, оставался риск развития рестеноза.

Без преувеличения революционным прорывом в этом направлении стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур. Главное достижение новой эндоваскулярной технологии – локальное воздействие лекарств с антипролифератиными свойствами, позволившее снизить риск развития рестеноза до 3-5% в месте имплантации инородного тела. Специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять поражения различной морфологии при наличии осложняющих клинических факторов с надежной гарантией стойкого клинического эффекта в отдаленном периоде. Эндоваскулярные вмешательства стали выполняться при поражениях ствола ЛКА, диффузном поражении коронарного русла, у больных с малым диаметром сосудов и сахарным диабетом, что ранее традиционно считалось исключительной областью применения сердечно-сосудистой хирургии. Революционные достижения в области эндоваскулярных технологий радикально увеличили количество эндоваскулярных вмешательств, число выполнения которых в настоящее время в большинстве развитых стран мира превышает количество операций аортокоронарного шунтирования.