Обзор литературы

Лечение протяженных поражений коронарного русла представляет одну из наиболее сложных технических задач как для кардиохирургов, так и для специалистов в области эндоваскулярной кардиологии. Выполнение хирургических и эндоваскулярных вмешательств при диффузных атеросклеротических поражениях связано со значительными техническими сложностями и неудовлетворительным отдаленным прогнозом. Хорошо известно, что формирование полноценных анастомозов во время кардиохирургического вмешательства затруднено при диффузном поражении артерий, а тромботическая окклюзия шунтов является частым осложнением в послеоперационном периоде вследствие плохого состояния дистального русла. Эндоваскулярное лечение при этом типе поражения также сопровождается низким уровнем первичного успеха, высокой частотой развития перипроцедуральных осложнений и высокой частотой рестеноза в отдаленном периоде. В связи с этим вопросы выбора инвазивной или медикаментозной тактики лечения при диффузных стенозах до сих пор являются предметов дискуссий в современной научной литературе.

Накопленный клинический опыт применения баллонной ангиопластики показал, что протяженность поражения является независимым фактором возникновения острых осложнений и развития рестеноза. В нескольких крупных работах обнаружена прямая корреляция между длиной стеноза и частотой неблагоприятных исходов ангиопластики как в ближайшем, так и в отдаленном периодах [1, 2]. В таблице № 1 приведены результаты исследования M-HEART [3], в котором баллонная ангиопластика выполнялась 598 пациентам с различной протяженностью стеноза с последующим ангиографическим контролем по прошествии 6 месяцев.

Таблица № 1. Результаты баллонной ангиопластики при различной протяженности атеросклеротического поражения

	Протяженность поражения			р
	≤ 10 мм	10-20 мм	≥ 20 мм
Первичный успех (%)	95	85*	74*	0.01
Рестеноз (%)	27	47*	63*	0.01

* - достоверная разница с первой группой

В работе K. Tan и соавт. выявлена прямая зависимость между протяженностью стеноза и частотой развития острых окклюзий сосуда во время проведения баллонной ангиопластики [4]. По результатам проведенного исследования, возникновение окклюзирующих диссекций наблюдалось в 16% случаев при дилатации поражений протяженностью более 20 мм (таблица № 2).

Таблица № 2. Частота возникновения острых окклюзий в зависимости от длины дилатируемого поражения

	Протяженность поражения
	≤ 10 мм	10-20 мм	≥ 20 мм
Острая окклюзия сосуда (%)	1.5	11	16

Как показали работы, посвященные изучению особенностей морфологии и гемодинамики при наличии протяженных поражений, структура патологических изменений при этом типе поражения способствует более частому развитию острых осложнений [5, 6]. Протяженные поражения в исследованиях способствовали более частому развитию окклюзирующих диссекций, феномена “эластического спадения” сосудистой стенки, что чаще приводило к острому тромбозу и раннему рецидивированию стенокардии по сравнению с дилатацией локальных стенозов [7, 8]. По данным исследований BENESTENT [9], DESTINICER [10], непосредственный успех баллонной ангиопластики при вмешательствах на стенозах осложненной морфологии не превышал 80-85%, частота рестеноза в отдаленном периоде достигала 40-50%.

Первые результаты метода при протяженной форме атеросклеротического поражения не мог не сказаться на масштабах применения ангиопластики в кардиологической практике. К концу 80-х годов показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососудистыми поражениями (тип А) с неосложненной морфологией. При наличии многососудистого поражения, протяженных стенозов предпочтение, как правило, отдавалось хирургическим методам. Такая тенденция была обусловлена пропорциональным возрастанием острых осложнений и частоты рестеноза при вмешательстве на осложненных стенозах и при увеличении количества дилатированных сегментов.

Неудовлетворительные результаты применения традиционной баллонной ангиопластики при диффузных поражениях побудил исследователей к поиску новых модификаций метода, теоретически способных улучшить результаты эндоваскулярного лечения. По мнению Brymer и соавт. [11], использование длинных баллонов (от 30 до 80 мм) при лечении протяженных поражений должно было приводить к равномерному распределению давления при дилатации и уменьшению риска возникновения угрожающих диссекций. В своей работе авторы проанализировали результаты использования длинных баллонов при лечении стенозов протяженностью более 25 мм у 44 пациентов и показали достоверное уменьшение острых осложнений по сравнению с использованием баллонов стандартной длины. Схожие данные были получены в Duke University Medical Center [12], где в течение 12-месячного периода было проведено эндоваскулярное лечение 98 пациентам (средняя длина поражения 18 ± 6 мм) баллонами 30 и 40 мм. Частота развития окклюзирующих диссекций составила 6%, что было значительно ниже аналогичного показателя при использовании баллонов меньшей длины. Тем не менее, несмотря на улучшение первичного успеха, частота развития рестеноза в этом исследовании составил 55%.

Обнадеживающие первые результаты использования длинных баллонов при лечении протяженных поражений не были подтверждены в более крупных исследованиях. Одна из наиболее крупных работ в 90-х годах прошлого столетия была проведена в Kokura Memorial Hospital, где за период 1994 – 1997 гг. баллонная дилатация протяженных стенозов в 1310 случаях была выполнена баллонами 30 мм и более. Авторы сообщили о достижении первичного успеха в 87% случаев (при использовании стандартного баллона – в 74%), частота развития острой окклюзии составила 12% (при использовании стандартного баллона – 18%). Также как и в предыдущем исследовании, применение длинных баллоном не приводило к улучшению отдаленных результатов – частота развития рестеноза составила 52% [13].

Рутинное использование длинных баллонов при лечении диффузных поражений часто встречало значительные технические трудности в случаях, когда диаметры проксимального и дистального пораженного участков существенно отличались. Несоответствие размера баллона диаметру дистальной части сосуда нередко приводило к формированию диссекций на дистальном участке баллонной дилатации. С целью снижения риска развития этого осложнения были разработаны и внедрены в клиническую практику так называемые конусовидные баллоны с постепенным снижением диаметра от проксимального к дистальному концу (tapered balloons). Опыт применения этой технологии незначительный. Banka at al [14] сообщили о достижении непосредственного успеха дилатации при использовании конусовидных баллонов в 98% случаев при снижении частоты окклюзирующих диссекций до 2%, в исследовании Laird et al [15] сообщалось о 96% достижении успеха и частоты диссекций – 4 %. Тем не менее, каких-либо серьезных улучшений отдаленных результатов применение конусовидных баллонов не принесло, что наряду со сложной технологией изготовления не привело к их широкому применению в клинической практике.

Новые возможности лечения протяженных поражений появились при появлении в арсенале эндоваскулярных технологий ротационной атероэктомии. Теоретической предпосылкой использования этого вида лечения явилось необходимость придания протяженному поражению более гомогенной структуры за счет удаления с помощью атероэктомии кальцинированных компонентов бляшки. Однородная структура поражения после проведения атероэктомии теоретически более благоприятна для проведения дилатации, поскольку давление при раздувании баллона распределяется равномерно.

Первичный опыт клинического использования ротационной атероэктомии не принес положительных результатов. Teirstein et al использовали ротационную тромбэктомию при различной протяженности атеросклеротического поражения и выявили значительно большую частоту перипроцедуральных осложнений и низкий уровень первичного успеха (76%) при длине стеноза более 10 мм. Ротационная атероэктомия протяженных поражений сопровождалась развитием рестеноза в 75% случаев (частота развития рестеноза после атероэктомии стенозов менее 10 мм составила 25%) [16]. Постепенно накопление опыта сопровождалось улучшением как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения. Ellis and colleagues [17] сообщили о 90% уровне первичного успеха и 38% частоте развития рестеноза после проведения ротаблации стенозов протяженностью более 20 мм. С 1998 по 1999 гг. в Kokura Memorial Hospital 538 пациентам с диффузным поражением коронарного русла была выполнена процедура ротационной атероэктомии. Авторы сообщили о 96% уровне непосредственного успеха с развитием феномена no-reflow в 3% и перфорации сосуда в 1% случаев. Частота рестеноза в отдаленном периоде составила 52%.

Анализ накопленных результатов ротаблации показал, что несмотря на улучшение ближайших результатов, травматичность вмешательства сопровождается достаточно высоким показателем рестеноза в отдаленном периоде. Помимо этого, несколько крупных рандомизированных исследований не выявили каких-либо преимуществ ротационной атероэктомии в сравнении с баллонной ангиопластикой, что значительно снизило масштабы применения метода [18, 19]. В проспективном рандомизированном исследовании ERBAC (Eximer Laser, Rotational Atherоctomy, Angioplasty) была изучена сравнительная эффективность традиционной баллонной ангиопластики, ротационной атероэктомии и эксимер-лазерной ангиопластики. Новые технологии не показали каких-либо преимуществ, кроме того, в отдаленном периоде ротационная атероэктомия и эксимер-лазерная ангиопластика приводили к более высокой частоте пролиферативных реакций и развитию рестеноза в месте вмешательства. Частота развития рестеноза после выполнения ротационной атероэктомии составила 42.4% в этом исследовании, после эксимер-лазерной ангиопластики – 46%. Традиционная баллонная ангиопластика сопровождалась развитием рестеноза в 31.9% случаев.

Применение рассмотренных методов сопровождалось приблизительно одинаковой частотой развития острых перипроцедуральных диссекций и тромбоза сосуда. Помимо этого, технические особенности вмешательств при ротационной атероэктомии и эксимер-лазерной ангиопластики нередко приводили к развитию специфических осложнений, практически не наблюдающихся при баллонной дилатации. Так, по данным исследования ERBAC, возникновение феномена no-reflow и перфорации сосуда наблюдалось в 1.2-1.5% случаев после ротационной тромбэктомии и эксимер-лазерной ангиопластики. Развитие этих осложнений сопровождается высокой летальностью и, как правило, требуют проведения экстренных мер, включая операцию аортокоронарного шунтирования.

Попытки клинического применения прямой коронарной атероэктомии при лечении протяженных поражений также не принесли желаемого улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов вмешательства. Два крупных рандомизированных исследования, сравнивающих эффективность прямой коронарной атероэктомии и баллонной ангиопластики, были проведены в 90-х годах прошлого столетия – Coronary Angioplasty vs. Exisional Atherectomy Trial (CAVEAT) и Canadian Coronary Atherectomy Trial (CCAT) [20, 21]. В исследовании CAVEAT протяженность поражения более 15 мм была независимым предиктором развития острой окклюзии сосуда, которая наблюдалась в 4.6% случаев, в сравнении с развитием этого осложнения в 3% случаев после традиционной баллонной дилатации. В исследовании CCAT коронарная атероэктомия сопровождалась развитием рестеноза в 43%, баллонная ангиопластика – в 26%.

В целом, опыт применения вышеупомянутых технологий показал, что по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой они обладают рядом существенных недостатков – техническими сложностями в использовании, высокой стоимостью оборудования и расходных материалов, а также травматическим воздействием на стенку сосуда в месте вмешательства. Избыточное травматическое воздействие приводит к достаточно высокой частоте развития острых осложнений и выраженным пролиферативным реакциям в отдаленным периоде, что проявляется высокой частотой формирования рестеноза.

Существенный прогресс в лечении диффузных поражений, как и в лечении поражений других морфологических типов, был достигнут с появлением в клинической практике коронарных стентов. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов при решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения.

Имплантация стента позволяет устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики. При установке стента формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее эластическому спадению, плотно прижимается к стенке поврежденная интимальная оболочка. С появлением стентов специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять стенозирующие поражения различной, в том числе протяженной морфологии. Коронарные стенты позволили практически полностью контролировать непосредственный исход эндоваскулярной процедуры. Риск острых кардиальных осложнений при использовании стентов по данным исследований STRESS-I и BENESTENT-I, составляет не более 0.8-1%.

По результатам крупных рандомизированных исследований STRESS-II и BENESTENT-II, использование стентов при неосложненных типах поражения (длина стеноза не более 15 мм и диаметр сосуда 3 мм) привело в среднем к двукратному снижению частоты рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой. Основные патогенетические механизмы рестеноза после баллонной дилатации – эластическое спадение и ремоделирование сосуда в результате перераспределения атеросклеротических масс в толщу сосудистой стенки [22]. Вышеуказанные процессы происходят, как правило, в первые 3 месяца после ангиопластики. Имплантация стента благодаря формированию прочного металлического каркаса позволяет эффективно устранить эластическое спадение и предотвратить негативное ремоделирование сосудистой стенки.

Тем не менее, широкое внедрение коронарного стентирования в клиническую практику и применение метода при лечении протяженных поражений сопровождалось более скромными результатами. Применение металлических эндопротезов окончательно не решило проблему рестеноза в отдаленном периоде. Результаты нескольких крупных нерандомизированных работ показали, что по сравнению с ангиопластикой стентирование протяженных сегментов в большинстве случаев не приводит к снижению частоты рестеноза, а иногда и способствует более частому развитию этого осложнения [23, 24]. Результаты патоморфологических исследований позволили понять причину этого явления и изучить различные компоненты рестеноза, отличающиеся друг от друга при различных видах эндоваскулярного вмешательства.

Морфология и механизм рестеноза после имплантации стента отличны от рестеноза после баллонной ангиопластики. Как свидетельствует большинство экспериментальных и клинических исследований, рестеноз после стентирования – пролиферативная реакция гладкомышечных и интимальных элементов стенки сосуда в ответ на травму и инородное тело [25, 26]. Чем протяженнее стентированный сегмент и выше металлонасыщенность в области вмешательства, тем выше риск развития рестеноза в отдаленном периоде. Развитие рестеноза после имплантации стента, происходит, как правило, в более поздние сроки по сравнению с баллонной ангиопластикой – через 3-6 месяцев после стентирования. В таблице № 2 приведен опыт применения металлических непокрытых стентов и частота рестеноза по данным различных авторов при лечении протяженных поражений (исследования включали как использование одного стента протяженностью более 20 мм, так и нескольких стентов, суммарно превышающих указанную длину).

Таблица № 2. Частота развития рестеноза после стентирования протяженных поражений

Исследования	Год	Количество пациентов	Частота рестеноза (%)
Ellis et al	1992	31	64
Maiello et al	1995	89	35
Yokoi et al	1996	131	44
Kobayashi et al	1997	185	48
Williams et al	1999	182	41
Nayeh et al	2001	82	46

Из приведенных данных нетрудно увидеть, что использование стентов большой длины при эндоваскулярном вмешательстве не позволило значительно улучшить отдаленные результаты лечения и снизить риск развития рестеноза по сравнению с обычной баллонной ангиопластикой. В конце 90-х годов прошлого столетия предпринимались попытки использования различных дизайнов стентов с целью снижения металлонасыщенности в области эндопротезирования коронарной артерии. Предполагалось, что стенты с меньшим содержанием металла вызывают меньшую пролиферативную реакцию гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Родоначальником коронарных эндопротезов по праву первого клинического использования можно назвать стент Palmaz-Schatz, представляющий собой классический “матричный” или “тубулярный” стент. “Матричная” конструкция стента определяется способом изготовления эндопротеза, при котором стент является полой металлической трубкой с вырезанными боковыми отверстиями. Площадь металлической поверхности в таком эндопротезе достаточно большая и сопоставима с площадью свободного пространства боковых отверстий. Помимо этого, матричная конструкция, как показал клинический опыт, обладает выраженной ригидностью, значительно затрудняющей доставку стента в место имплантации.

Вслед за матричной конструкцией стентов первого поколения в клинике появились так называемые проволочные стенты, при которых металлический каркас эндопротеза формируется, как показывает название, из металлической проволоки. Площадь боковых ячеек стента при таком варианте конструкции значительно превышает площадь металлической основы. Дополнительными преимуществами такой конструкции являются возможность имплантации стента в бифуркационные сегменты и большая по сравнению с матричными стентами гибкость, облегчающая доставку эндопротеза в протяженные поражения. В конце 90-годов были проведены несколько исследований, изучающие сравнительную эффективность стентов различных конструкций при их имплантации в пораженные сегменты протяженностью более 20 мм. Одно из них выполнено в вышеупомянутом Kokura Memorial Hospital, специализирующемся на лечение технически сложных коронарных поражений [27].

В исследовании Kokura Memorial Hospital, где накоплены наиболее крупные результаты лечения протяженных поражений, был представлен сравнительный опыт применения стентов Palmaz-Schatz, Gianturco-Roubin, Wallstent при лечении 148 протяженных стенозов. В настоящее время эти стенты практически не применяются, тем не менее, они явились прообразом для создания современных эндопротезов матричной и проволочной конструкции. Результаты исследования не выявили достоверных различий в частоте возникновения рестеноза после имплантации стентов различных конструкций. Не было выявлено достоверных различий по этому показателю и в других исследованиях. Таким образом, теоретический постулат о преимуществах стентов с низким содержанием металла при лечении протяженных поражений не получил подтверждения в практической доказательной медицине.

В конце прошлого – начале нынешнего столетия были проведены попытки изменить тактику стентирования при диффузном типе поражения с целью улучшения отдаленных результатов лечения. Аntonio Colombo с коллегами описал тактику так называемого “локального” или “точечного” стентирования (spot-stenting), при котором имплантация стента в протяженные поражения проводится только в пределах гемодинамически значимого стеноза, а не в границах всего атеросклеротически измененного сегмента [28]. Авторы сообщили о достижении непосредственного успех в 95% и развитии рестеноза в 17% случаев. Тем не менее, жизнеспособность концепции локального стентирования не была подтверждена дальнейшими клиническими исследованиями. Если обратиться к опыту хорошо известного Kokura Memorial Hospital, тактика локального стентирования при лечении протяженных поражений сопровождалась значительным увеличением острых осложнений по сравнению с тактикой полного покрытия стеноза, в связи с чем исследователи были вынуждены отказаться от применения локального стентирования. По результатам отдаленных наблюдений эта тактика не выявила значительных преимуществ в снижении частоты рестеноза – частота развития этого осложнения составила 42% после полного покрытия cтеноза, после локального стентирования – 38%. Более частое развитие острых осложнений авторы связывали с развитием краевых диссекций при использовании локального стентирования, поскольку края стента в этом случае находятся в атеросклеротически измененном участке сосуда. Как справедливо подчеркивали авторы исследования, использование тактики локального стентирования вынуждало применять более низкое давление при имплантации стента по сравнению с тактикой полного покрытия, поскольку умеренное давление в большинстве случаев позволяло избегать развития краевых диссекций. Тем не менее, низкое давление при имплантации в этом исследовании сопровождалось нередкими случаями неполного расправления стента и развитием такого грозного осложнения, как подострый тромбоз эндопротеза в госпитальном периоде.

Необходимо отметить, что с развитием и широким внедрением непокрытых металлических стентов в клиническую практику протяженность поражения по прежнему продолжала оставаться фактором, значительно лимитирующим эффективность эндоваскулярного лечения. В исследовании Kastrati et al [29] авторы при проведении многофакторного анализа морфологических и клинических предикторов рестеноза выявили, что длина стентированного участка является независимым фактором риска развития рестеноза. Как хорошо известно, рестеноз после стентирования – основная причина рецидивирования клиники ИБС, что существенным образом ограничивает клиническую эффективность лечения. Частое возобновление стенокардии и необходимость в повторных процедурах реваскуляризации после стентирования протяженных поражений непокрытыми стенами – основные недостатки метода, заставляющие клиницистов до последнего времени отдавать предпочтение медикаментозным и хирургическим способам лечения.

Способность хирургических методов улучшать качество жизни пациента, снижая частоту рецидивирования стенокардии и повторных реваскуляризаций, доказана в нескольких рандомизированных исследованиях по изучению сравнительной эффективности АКШ и непокрытых стентов. Крупные исследования ERACI II, ARTS с отдаленными пятилетними наблюдения показали снижение частоты рецидивирования стенокардии и необходимости в дополнительной реваскуляризации после операции АКШ в среднем в 3.5 – 4 раза по сравнению с эндоваскулярным лечением. Эти работы (где эндоваскулярные вмешательства проводились с использованием непокрытых стентов), также как и предыдущие рандомизированные исследования с изучением результатов обычной баллонной ангиопластики (BARI, EAST, ERACI I, CABRI и др.) не выявили разницы в отдаленной выживаемости и частоте развития инфарктов между двумя методами. Рандомизированное исследование MASS II, изучающее сравнительную эффективность трех методов (медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика, операция АКШ) у больных с многососудистым поражением, не выявило достоверных различий в выживаемости через год после лечения. Улучшение отдаленного прогноза и снижение летальности после АКШ продемонстрировано только у определенных категорий пациентов – с поражением ствола ЛКА, сахарным диабетом.

Эндоваскулярное лечение непокрытыми стентами у больных с протяженными поражениями не приводит к существенному улучшению клинических результатов по сравнению с медикаментозной терапией. Как показывает анализ большинства опубликованных работ по изучению отдаленных результатов стентирования протяженных поражений, рестеноз в отдаленном периоде составляет в среднем 45-50%. Это приводит к возобновлению стенокардии практически у половины больных после стентирования в течение короткого периода времени (около 6 месяцев.

В некоторых работах указывается на более худший отдаленный прогноз у пациентов, подвергшихся стентированию протяженных поражений по сравнению с больными, находящимися на медикаментозном лечении. В работах Eccleston et al [30], Gaxiola et al [31] авторы показали более высокую частоту коронарных осложнений в отдаленном периоде как после баллонной ангиопластики, так и после стентирования протяженных стенозов по сравнению с консервативной терапией. В этих исследованиях сообщалось, что рестеноз после баллонной ангиопластики протяженных поражений развивается в 80% случаев, после стентирования в – 60% случаев. Таким образом, как показывает накопленный клинический опыт, клиническая эффективность использования непокрытых стентов при лечении осложненных поражений (и прежде всего, протяженных стенозов) является спорным вопросом, не нашедшим однозначного ответа в современной научной литературе.

Отсутствие каких-либо преимуществ эндоваскулярного лечения по сравнению с медикаментозной терапией ишемической болезни сердца продемонстрировало крупное рандомизированное исследование COURAGE [32], которое было закончено в 2007 году и охватило различный опыт отдаленных наблюдений (максимальный 7 лет) за пациентами, которым выполнялось стентирование коронарных артерий или проводилась консервативная терапия. В исследование были включены больные с различными морфологическими формами ИБС, в том числе с протяженными поражениями коронарного русла. Отдаленные результаты исследования не выявили достоверных различий по основным клиническим показателям между различными подходами к лечению ишемической болезни сердца. Коронарная летальность, частота развития инфаркта миокарда достоверно не отличались у больных с разными методами лечения. Через пять лет после включения в исследование пациенты как с проведенной эндоваскулярной реваскуляризацией, так и без нее имели одинаковую частоту рецидивирования стенокардии. Единственным показателем, по которому были получены статистически достоверные различия, являлась частота проведения повторных реваскуляризаций в течение первого года наблюдения. Необходимость в проведении инвазивного лечения была достоверно выше в группе консервативной тактики.

Необходимо отметить, что начало (2000г.) и конец исследования COURAGE (2007г.) соответствуют совершенно разным уровням развития эндоваскулярных технологий, поэтому отдаленная клиническая эффективность лечения в этой работе определяется развитием эндоваскулярных методов на момент включения пациентов в исследование.

Хорошо известно, что в начале века тактика проведения эндовакулярных вмешательств изменилась коренным образом благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием. Исследование COURAGE к моменту окончания набора пациентов (2002г.) успело включить только 3% стентов с лекарственным покрытием от общего числа имплантированных стентов. В связи с этим к моменту окончания исследование, несмотря на длительный период наблюдения и большой объем клинического материала, фактически потеряло свою актуальность.

Появление и широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием, как уже было отмечено, революционном образом изменило подходы к эндоваскулярному лечению ишемической болезни сердца. Эндоваскулярные вмешательства стали выполняться как при различных клинических вариантах течения ИБС, так и при различных морфологических особенностях атеросклеротического поражения. Главным достижением новой эндоваскулярной технологии можно считать тот факт, что морфология поражения перестала влиять на отдаленные результаты лечения и частота развития рестеноза стала практически одинаковой как при стентировании локальных стенозов, так и осложненных атеросклеротических поражений. Многочисленные рандомизированные исследования, изучающие сравнительную эффективность непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием, доказали радикальное снижение частоты рестеноза в отдаленном периоде при имплантации покрытых стентов [32, 33, 34, 35, 36, 37, 38]. Необходимо отметить, что проведенный мета-анализ завершенных рандомизированных исследований выявил следующую тенденцию: чем выше степень осложненности поражения, тем значительнее разница в частоте рестеноза при использовании непокрытых и покрытых стентов. Это обусловлено прежде всего тем, что отдаленные результаты после имплантации непокрытых стентов напрямую зависят от морфологии поражения: если стентирование стенозов тип А сопровождается развитием рестеноза в среднем в 15-20% случаев, то стентирование осложненных форм (стенозы тип С и окклюзии) сопровождается увеличением этого показателя до 55-60%. В то же время, анализ рандомизированных исследований по стентам с лекарственным покрытием показывает, что рестеноз при стентировании поражений любой морфологии не превышает 4-5 %.

В исследованиях SES-SMART (артерии диаметром менее 2.75 мм), PRISON (хронические окклюзии), NORDIC BIFURCATION STUDY (бифуркационные поражения) стенты с лекарственным покрытием показали улучшение клинической эффективности лечения по сравнению с непокрытыми стентами за счет снижения общей частоты развития коронарных событий. В исследованиях PRISON и NORDIC BIFURCATION STUDY наблюдалось достоверное снижение частоты рецидивов стенокардии и повторных реваскуляризаций в группе покрытых стентов [39, 40]. В исследовании SES-SMART улучшение отдаленных клинических показателей лечения наблюдалось как за счет снижения частоты рецидивов стенокардии, так и за счет достоверного снижения частоты развития острых инфарктов в группе покрытых стентов [41].

К настоящему времени разрешены в большинстве стран и имеют наибольший опыт клинического применения эндопротезы, покрытые препаратами паклитаксель (стент TAXUS) и рапамицин (cтент Cypher). Паклитаксель является препаратом естественного происхождения, ингибирующий пролиферацию гладкомышечных элементов. Рапамицин является антибиотиком, обладающим ярко выраженными цитостатическими и иммунносупрессивными свойствами. Необходимо отметить, что при лечении осложненных поражений наибольшую эффективность и лучшую отдаленную эффективность показали рапамицин-покрытые стенты, обладающие более выраженной антипролиферативной активностью по сравнению с паклитаксель-покрытыми стентами.

В рандомизированном исследовании LONG-DES изучена отдаленная эффективность различных типов лекарственных покрытий в лечении протяженных поражений (более 25 мм) по сравнению с непокрытыми стентами [42]. Стенты c рапамицином показали явное преимущество как в сравнении с непокрытыми стентами, так и с другим типом лекарственного покрытия. По сравнению с непокрытыми стентами рапамицин снижал частоту развития рестеноза на 35%, по сравнению с паклитаксель-покрытыми стентами – на 10%.

Помимо рандомизированных исследований, несколько крупных нерандомизированных работ также показали значительные клинические преимущества использования рапамицин-покрытые стентов при лечении диффузных поражений коронарного русла. В работах Degeterkin et al [43], Stone et al [44], Dawkins et al [45] авторы показали снижение частоты развития рестеноза в отдаленном периоде в среднем на 30% после использования стентов с различным типом лекарственных покрытий при лечении диффузных стенозов.

Таким образом, к настоящему времени убедительно доказана высокая эффективность рапамицин-покрытых стентов при лечении различных морфологических форм коронарного атеросклероза, в том числе диффузных поражений. Существенно улучшены отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с этим типом поражения. Именно благодаря появлению стентов с лекарственным покрытием морфология поражения перестала быть определяющим фактором при принятии решения об эндоваскулярном вмешательстве. Эндоваскулярное лечение с использованием рапамицин-покрытых стентов стало реальной альтернативой операции коронарного шунтирования при диффузном коронарном поражении.

Тем не мее, несмотря на достигнутые успехи в профилактике рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием, в настоящее время остается много неизученных вопросов, требующих научного исследования и выработки новых подходов к их решению. Накопленный клинический опыт использования покрытых стентов заставил специалистов в области инвазивной кардиологии столкнуться с проблемой позднего тромбоза стента. В нескольких крупных работах указывается на более высокую частоту острых коронарных осложнений в течение первого года после имплантации стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами [46, 47, 48]. Как хорошо известно, развитие тромбоза стента является драматической клинической ситуацией и сопровожается высокой частотой летального исхода. В работах Park et al, Daemen et al, [49, 50] также сообащается о более высокой частоте позднего тромбоза стентов Cypher по сравнению с непокрытыми стентами, которая сохраняется на стабильном уровне как в течение первого, так и второго года после вмешательства.

Широкое внедрение в клиническую практику внутрисосудистого ультразвука позволило взглянуть на морфологические предпосылки участившихся случаев позднего тромбоза стента. Выполненные ультразвуковые исследования черз 6 и 9 месяцев после имплантации покрытых стентов выявили низкую степень (менее 50% поверхности стента) эпитализации эндопротезов [51, 52]. В работе Kotami et al [53] проведено ангиоскопическое обследование 15 рапамицин-покрытых стентов и 22 непокрытых металлических стентов через 6 месяцев после имплантации. Все 22 непокрытых стента имели полное покрытие эпителием, в то время как только 2 (13%) стента с рапамицином имели полную эпитализацию.

Металлическая поверхность стента остается морфологическим субстратом тромбоза и способствует повышенному риску его возникновения. Помимо этого, некоторые исследования [54, 55, 56] выявили глубокое деструктивное воздействие рапамицин-покрытых стентов на сосудистую стенку с образованием локальных сосудистых аневризм в отдаленном периоде, что также является существенным фактором риска развития острых сосудистых осложнений. Концепция постепенного высвобождения лекарственного вещества предусматривает использование специального полимера на металлических ребрах стента, обеспечивающего постепенную диффузию через него препарата в течение длительного времени. Наличие полимера также является дополнительным тромбогенным фактором при использовании стентов с лекарственным покрытием. Сохраняющийся высокий риск тромбоза стентов Cypher в течение длительного времени после имплантации свидетельствует о высокой степени тромбогенности полимера, поскольку практически полное высвобождение лекарственного препарата отмечается через 30 дней. Морфологические исследования клеточных реакций при имплантации стентов различных типов представляют значительный интерес, позволяющий глубже взглянуть на механизм развития поздних тромботических реакций. В работах Farb et al, Carter et al [57, 58] с гистологическим исследованием экспериментальных образцов показано, что спустя месяц после постановки непокрытого металлического стента в месте его имплантации практически не определяется клеточных маркеров воспалительной реакции. В то же время, в месте имплантации рапамицин-покрытых стентов в течение первых 6 месяцев отмечается интенсивное скопление нейтрофилов, Т-лимфоцитов и эозинофилов, что свидетельствует о выраженном воспалительном ответе со стороны сосудистой стенки.

Таким образом, высокая тромбогенность рапамицин-покрытых стентов определяется несколькими составляющими – неабсорбируемый полимер, высокая антипролиферативная активность лекарственного препарата (подавление эпитализации), выраженная воспалительная реакция со стороны сосудистой стенки.

К настоящему времени завершено несколько крупных работ по изучению морфологических и клинических факторов риска развития позднего тромбоза после имплантации рапамицин-покрытых стентов. Основными морфологическими предикторами позднего тромбоза по результатам большинства исследований является неполное расправление стента и его неправильная геометрия, а также неполное прилегание ребер стента к сосудистой стенке. Неполное прилегание ребер стента может быть обусловлено как его неполным расправлением, так и несоответствием его размера внутреннему диаметру сосуда. В крупном рандомизированном исследовании, законченном в 200 году также показано, что имплантация рапамицин-покрытых стентов в атеросклеротически измененные аортокоронарные шунты сопровождается повышенном риском позднего тромбоза по сравнению с нативным коронарным руслом. [59].

Таким образом, морфологические факторы риска позднего тромбоза, как правило, в большинстве случаев обусловлены дефектами имплантации эндопротеза. Среди клинических факторов, достоверно повышающих риск развития позднего тромбоза, можно выделить следующие. В работе Iakovou et al [60] результаты отдаленных наблюдений показали более высокую частоту позднего тромбоза (2.8%) у больных с почечной недостаточностью. В исследовании Тsimicas S [61] также указано на достоверное увеличение частоты позднего тромбоза у больных с сахарным диабетом.

Собственный клинический опыт

Для нашего исследования наиболее актуальными являются работы, в которых указывается на увеличение частоты развития позднего тромбоза после стентирования протяженных поражений. В крупном исследовании PREMIER Registry (n - 500) [62], посвященном изучению как клинических, так и морфологических факторов риска позднего тромбоза стента, сообщается, что протяженность стентированного сегмента явилась единственным мощным предиктором развития этого осложнения. В работах Ong et al [63], Joner [64] при проведении многофакторного анализа различных предикторов также подтверждено, что протяженность пораженного участка также независимо влияет на вероятность развития тромбоза стента в отдаленном периоде.

Таким образом, в настоящее время многие вопросы эндоваскулярного лечения протяженных поражений остаются малоизученными, что сохраняет актуальность и необходимость дальнейших клинических исследований в этой области. Дальнейшего научного анализа требуют отдаленные клинические результаты такого лечения, поскольку большинство законченных к настоящему времени работ указывают на единственное преимущество имплантации покрытых стентов перед консервативной терапией – снижение частоты рецидивов стенокардии. Без ответа остается вопрос, позволяет ли имплантация покрытых стентов в диффузные поражения снизить частоту развития острых коронарных осложнений и коронарную летальность по сравнению с консервативной тактикой лечения. Особую актуальность этот вопрос сохраняет в последнее время в связи с доказанным увеличением риска позднего тромбоза в нескольких исследованиях при стентировании диффузных поражений коронарного русла. В этой связи представляют значительный научный интерес как клинический анализ результатов лечения, так и морфологическое изучение состояния имплантированных эндопротезов по данным внутрисосудистого ультразвука.

В наше исследование было включено 478 больных больных с клиникой ишемической болезни сердца, протяженными поражениями коронарного русла и различными подходами к лечению. На ретроспективной основе были проанализированы отдаленные клинические результаты медикаментозной тактики лечения, на проспесктивной основе – непосредственные ангиографические и отдаленные клинические результаты имплантации рапамицин-покрытых стентов Cypher. Был проведен сравнительный анализ полученных результатов по основным клиническим показателям в исследуемых группах, выполнен многофакторный анализ предикторов безуспешности вмешательства в группе инвазивной тактики лечения, а также изучены особенности морфологии стентов после имплантации по данным внутрисосудистого ультразвука и особенности антитромботической терапии в группе эндоваскулярного лечения.

Пациенты были разделены на группы в соответствии с тактикой проводимого лечения – группа консервативной тактики (медикаментозная терапия, n – 258) и группа инвазивной тактики (имплантация стентов с лекарственным покрытием, n – 220). Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием стентов с лекарственным покрытием Cypher (активное вещество – рапамицин) фирмы Cordis. В группе инвазивного лечения было выделено два периода наблюдения – один год и два года вследствие различий в объеме антиромботической терапии (первый год – комбинированная антитромботическая терапия аспирин + плавикс, второй год – монотерапия аспирином). По прошествии одного года в группе инвазивного лечения внутрисосудистое ультразвуковое обследование было выполнено у 26 пациентов, по прошествии второго года – у 24 пациентов.

Диффузное поражение одного коронарного сосуда расценивалось как наличие гемодинамически значимого стеноза протяженностью более 20 мм в одной из трех магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо в ветвях второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, правожелудочковые артерии) диаметром не менее 2 мм. В исследование не включались пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии, хроническими окклюзиями коронарного русла, с проведенными ранее процедурами реваскуляризации (операция коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика или стентирование), сочетанным поражением клапанного аппарата и коронарных артерий.

Эффективность проведенного лечения в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (летальный исход, развитие инфаркта миокарда). Отдаленные результаты лечения были проанализированы по прошествии одного года и двух лет после включения в исследование. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда). Также оценивали необходимость в приеме антиангинальных препаратов, необходимость в проведении процедур хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации. Всем больным по прошествии 1 года и 2 лет после лечения выполнялась ВЭМ проба с расчетом общая продолжительности нагрузки и максимальной мощности, которые были сопоставлены в исследуемых группах.

В группе инвазивного лечения 174 больным через год и 82 больным через два года после имплантации стентов была выполнена контрастная коронаровентрикулография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм с использованием пакета компьютерных программ для количественного анализа. Наличие гемодинамически значимого рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в области имплантации стента. Частота развития рестеноза рассчитывалась в процентах: доля сегментов с гемодинамически значимым рестенозом от общего количества сегментов, где выполнялось вмешательство.

При проведении внутрисосудистого исследования оценивали следующие показатели: средний минимальный диаметр просвета стента, средняя минимальная площадь поперечного сечения, геометрия и прилегание к стенке сосуда установленного стента, степень его эндотелизации.

На основании данных функционального и ангиографического обследований проводился многофакторный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на прогноз заболевания в отдаленном периоде в обеих группах. Статистический анализ материала проводился с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5. Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий ?? и точный критерий Фишера. Для анализа подгрупп, отличавшихся по назначению антитромботических препаратов, использован критерий Уилкоксона (сравнение до и после назначения). При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использован анализ выживаемости методом Каплана-Мейера. Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 – нет осложнений, 1 – есть осложнения). Логистический регрессионный анализ проводился пошаговым отбором в модель статистически значимых факторов с заданным порогом значимости. В группе консервативной тактики лечения средний возраст больных составил 57 ? 12 лет. Большинство обследованных пациентов составили мужчины – 221 (86%). 30% пациентов имели артериальную гипертонию, 15% – сахарный диабет, 13% – атеросклероз периферических сосудов. Гиперхолестеринемия выявлена более чем у 70% пациентов. В группе инвазивной тактики лечения все клинические характеристики достоверно не отличались от аналогичных показателей в консервативной группе. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице № 1.

Таблица № 1. Клиническая характеристика больных в группах консервативной и инвазивной тактик лечения

	Консервативная тактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Возраст	57 ± 12	56 ± 14	Р > 0.05
Пол муж. жен.	221 (85.7%) 27 (14.3%)	192 (87.3%) 28 (12.7%)	Р > 0.05
Стенокардия I ф. к.	11 (4.3%)	9 (4.1%)	Р > 0.05
Стенокардия II ф. к.	34 (13.2%)	29 (13.2%)	Р > 0.05
Стенокардия III ф. к.	79 (30.6%)	76 (34.5%)	Р > 0.05
Нестабильная стенокардия	32 (12.4%)	29 (13.2%)	Р > 0.05
Постинфарктная стенокардия	33 (12.8%)	31 (14.1%)	Р > 0.05
Безболевая ишемия	69 (26.7%)	46 (20.9%)	Р > 0.05
Постинфарктный кардиосклероз	113 (43.8%)	101 (45.9%)	Р > 0.05
Артериальная гипертония	78 (30.2%)	79 (35.9%)	Р > 0.05
Сахарный диабет	38 (14.7%)	31 (13.1%)	Р > 0.05
Атеросклероз множественной локализации	21 (13.1%)	19 (12.9%)	Р > 0.05
Гиперхолестеринемия	175 (72.2%)	159 (68.8%)	Р > 0.05
Гипертриглицеридемия	134 (54.4%)	128 (57.2%)	Р > 0.05
Курение	188 (79.4%)	1844 (76.4%)	Р > 0.05
Ожирение	46 (19.6%)	41 (18.1%)	Р > 0.05

В таблице № 2 представлена морфологическая характеристика пациентов в группе с имплантацией покрытых стентов.

Таблица № 2. Морфологическая характеристика пациентов в группе с инвазивной тактикой лечения

	Абсолютные цифры	%
Однососудистое поражение	169	76.8%
Двухсосудистое поражение	42	19.1%
Трехсосудистое поражение	9	4.1%
Общее количество пораженных сегментов	280
Ангуляция более 45% пораженного сегмента	72	25.7%
Кальциноз	75	26.8%
Наличие боковых ветвей	149	53.2%
ПНА	106	37.9%
ОА	78	27.9%
ПКА	96	34.3%
Общее количество имплантированных Стентов	257
Средняя длина стентированного сегмента	31.3 ± 3.7 мм
Среднее количество стентов на одного пациента	1.2 ± 0.7

Общий ангиографический успех вмешательства составил 89.5%. У 44% пациентов эндоваскулярные вмешательства проводились с защитой боковых ветвей. Безуспешность вмешательства в большинстве случаев была обусловлена технической невозможностью провести стент через измененный сегмент коронарной артерии – 5%, в 1.8% случаев наблюдалось неполное расправление стента, в 2.7% - окклюзия боковой ветви.

Непосредственные ангиографические результаты имплантации стентов с группе инвазивной тактики лечения представлены в таблице № 3.

Таблица № 3. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения

	Абсолютные цифры	%
Общее количество пациентов	220	100 %
Ангиографический успех вмешательства	197	89.5%
Вмешательства с защитой боковых ветвей	97	44.1%
Не удалось провести стент	11	5%
Неполное расправление стента	4	1.8%
Тромбоз магистрального сосуда в госпитальном периоде	2	0.9%
Окклюзия боковой ветви	6	2.7%

По непосредственным ангиографическим результатам имплантации стентов был проведен многофакторный анализ морфологических предикторов безуспешности вмешательства. Неблагоприятными факторами, достоверно увеличивающими вероятность безуспешности эндоваскулярного лечения, были ангуляция пораженного сегмента и выполнение вмешательства в бассейне огибающей артерии. Результаты многофакторного анализа представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Многофакторный анализ предикторов безуспешности эндоваскулярного лечения

Морфологические характеристики	Отношение шансов	95% доверительный интервал для отношения шансов	Уровень значимости Р
Ангуляция более 45% Кальциноз Наличие боковых ветвей Бассейн ПНА Бассейн ОА Бассейн ПКА	6.6 1.2 0.9 0.5 1.7 0.3	2.6 – 11.1 0.5 – 3.4 0.3 – 3.9 0.2 – 3.8 1.3 – 6.8 0.1 – 2.2	0.02* 0.09 0.84 0.43 0.05* 0.17

* р < 0.05 – фактор риска безуспешности вмешательства.

Сопоставление результатов наблюдения через год после лечения в группах с консервативной и инвазивной тактикой лечения

Летальный исход в течение первого года был у 4 больных (1.6%) в группе консервативной тактики и у 1 (0.5%) больного в группе имплантации стентов. Развитие инфаркта миокарда с зубцом Q наблюдалось у 6 (2.3%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 2 (1%) больного в группе с инвазивной тактикой. Развитие инфаркта миокарда без зубца Q наблюдалось у 9 (3.5%) пациентов в группе с консервативной тактикой и у 3 (1.5%) больного в группе с инвазивной тактикой. Появление симптомов стенокардии в течение года отмечено у 49 (19%) больных в группе консервативной тактики и у 10 (4.5%) больных с группе инвазивной тактики. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в исследуемых группах представлены в таблице № 5.

Таблица № 5. Результаты клинического наблюдения в течение первого года в группах с консервативной и инвазивной тактиками лечения

	Консервативнаятактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Летальный исход	4 (1.6%)	1 (0.5%)	Р > 0.05
ИМ с Q зубцом	6 (2.3%)	2 (1%)	Р > 0.05
ИМ без зубца Q	9 (3.5%)	3 (1.5%)	Р > 0.05
Симптомы стенокардии	49 (19%)	10 (4.5%)	Р < 0.05
Проведение АКШ	29 (11.2%)	1 (0.5%)	Р < 0.05

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице № 6.

Таблица № 6. Медикаментозная терапия по данным годичного наблюдения в группах с различными тактиками лечения

	Консервативная тактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Гиполипидемические препараты	212 (82.2%)	201 (82.9%)	Р > 0.05
Ингибиторы АПФ	106 (41.1%)	98 (44.5%)	Р > 0.05
Антагонисты кальция	75 (29.1%)	68 (27.1%)	Р > 0.05
Нитраты	158 (61.2%)	18 (8.2%)	Р < 0.05
B-блокаторы	243 (94.2%)	168 (76.4%)	Р < 0.05

Как свидетельствуют полученные результаты, через год после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме антиангинальных препаратов была достоверно выше по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов.

Через год после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 51 (19.8%) пациента. У 12 (4.7%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 191 (74%) больных результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 11 (5%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 8 (3.6%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 200 (90.9%) больных. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через год после лечения представлены в таблице № 7.

Таблица № 7. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах по данным годичного наблюдения

Показатель	Консервативная тактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Положительный результат	51 (19.8%)	11 (5%)	Р < 0.05
Продолжительность, мин	7.2 ± 1.6	12.9 ± 1.7	Р < 0.05
Мощность, Вт	83 ± 11	111 ± 19	Р < 0.05

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через год после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 3.8%, прогрессия атеросклероза в других сегментах – 9.2%.

Сопоставление результатов наблюдения через 2 года в группах консервативной и инвазивной тактик лечения

В течение второго года наблюдения в группе с консервативной тактикой умерло 5 (1.9%) больных, Q-образующий инфаркт миокарда развился у 7 (2.7%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q развился у 8 (3.1%) пациентов, симптомы стенокардии отмечены у 65 (25.2%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 39 (15.1%) больных.

В группе с инвазивной тактикой лечения в течение второго года наблюдения умерло 6 (2.7%) пациентов, инфаркт миокарда с зубцом Q развился у 7 (3.2%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q – также у 7 (3.2%) пациентов, рецидив симптомов стенокардии отмечен у 22 (10%) больных. Операция коронарного шунтирования выполнена у 5 (2.3%) пациентов.

Клинические результаты наблюдения через 2 года после лечения в исследуемых группах представлены в таблице № 8.

Таблица № 8. Результаты клинического наблюдения через 2 года группах с консервативной и инвазивной тактиками лечения

	Консервативная тактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Летальный исход	5 (1.9%)	6 (2.7%)	Р > 0.05
ИМ с зубцом Q	7 (2.7%)	7 (3.2%)	Р > 0.05
ИМ без зубца Q	8 (3.1%)	7 (3.2%)	Р > 0.05
Симптомы стенокардии	65 (25.2%)	22 (10%)	Р < 0.05
Проведение АКШ	39 (15.1%)	5 (2.3%)	P < 0.05

При анализе кривых выживаемости без развития коронарных событий (симптомы стенокардии + инфаркт миокарда + коронарная смерть) выявлены достоверные различия между исследуемыми группами. Рисунок № 1.

Рисунок № 1. Сравнение кривых выживаемости без коронарных событий в исследуемых группах за двухлетний период наблюдения

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через два года после лечения, представлена в таблице № 9.

Таблица № 9. Медикаментозная терапия через два года в исследуемых группах

	Консервативная тактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Гиполипидемические препараты	208 (80.6%)	197 (89.5%)	Р > 0.05
Ингибиторы АПФ	109 (42.2%)	97 (44.1%)	Р > 0.05
Антагонисты кальция	71 (27.5%)	69 (31.4%)	Р > 0.05
Нитраты	171 (66.3%)	68 (30.9%)	Р < 0.05
B-блокаторы	240 (93%)	172 (78.2%)	Р < 0.05

Через два года после лечения у больных с консервативной тактикой лечения необходимость в приеме антиангинальных препаратов сохранялась более высокой по сравнению с группой, где проводилась имплантация покрытых стентов. Через два года после проведенного лечения пациентам в исследуемых группах была проведена ВЭМ-проба. В группе с консервативной тактикой лечения положительный результат ВЭМ-пробы наблюдался у 72 (27.9%) пациентов. У 11 (4.3%) пациентов проба не доведена до диагностических критериев, у 166 (64.3%) больных результат пробы был отрицательным. В группе с инвазивной тактикой лечения положительный результат пробы был у 25 (11.4%) пациентов. Проба не доведена до диагностических критериев у 6 (2.7%) больных данной группы, отрицательный результат пробы зарегистрирован у 182 (82.7%) больного. Основные показатели ВЭМ-пробы в исследуемых группах через два года после лечения представлены в таблице № 10.

Таблица № 10. Показатели ВЭМ-пробы у больных в исследуемых группах через два года после лечения

Показатель	Консервативная тактика (n-258)	Инвазивная тактика (n-220)	Р
Положительный результат	72 (27.9%)	25 (11.4%)	Р < 0.05
Продолжительность, мин	7.8 ± 1.4	11.5 ± 1.5	Р < 0.05
Мощность, Вт	83 ± 13	119 ± 19	Р < 0.05

Основные параметры (время нагрузки, мощность нагрузки) были достоверно выше в группе с инвазивной тактикой лечения по сравнению с группой, где тактика лечения была консервативной.

По данным контрастной коронарной ангиографии, выполненной через два года после имплантации стентов в группе инвазивной тактики лечения, рестеноз в стентированных сегментах составил 4.9%, прогрессия атеросклероза в других сегментах – 15.2%.

Результаты морфологического и клинического обследования больных в течение первого и второго года после стентирования

Данные внутрисосудистого ультразвукового обследования пациентов представлены в таблице № 11.

Таблица № 11. Показатели ВСУЗИ в группе имплантации стентов через один год и два года после эндоваскулярного лечения

Показатель	Первый год (n-26)	Второй год (n-24)	Р
Средний минимальный диаметр просвета стента	2.9 ± 0.3	2.8 ± 0.5	Р > 0.05
Средняя минимальная площадь поперечного сечения стента	7.1 ± 1.1	6.9 ± 1.2	Р > 0.05
Полное прилегание стента к стенке сосуда	26 (100%)	24 (100%)	Р > 0.05
Количество сегментов с полной эндотелизацией поверхности стента	11 (42.3%)	22 (91.7%)	Р < 0.05

Как показывают данные ультразвукового обследования, морфологические показатели, характеризующие потерю просвета сосуда в отдаленном периоде, достоверно не отличались между различными сроками наблюдения. В то же время, как свидетельствую полученные результаты, по истечении года после имплантации рапамицин-покрытых стентов полная эндотелизация наблюдается только у 40% эндопротезов, к концу второго года этот процесс завершается у 92% эндопротезов.

Сравнение частоты возникновения коронарных событий в течение первого и второго года наблюдения в группе после стентирования

Результаты сравнительного анализа коронарных событий (рецидив стенокардии + инфаркт миокарда + коронарная смерть) в группе после стентирования представлены в таблице № 12.

Таблица № 12. Частота коронарных событий в группе имплантации стентов через один год и два года после эндоваскулярного лечения

Показатель	Первый год (n-220)	Второй год (n-219)	Р
Комбинированная антитромботическая терапия (аспирин + плавикс)	218 (99.1%)	21 (9.6%)	Р < 0.05
Частота коронарных событий	16 (7.3 %)	42 (19.2%)	Р < 0.05

Как показывают результаты нашего исследования, лечение диффузных поражений с помощью рапамицин-покрытых стентов обладает высокой клинической эффективностью. Эндоваскулярное лечение позволяет достоверно снизить частоту рецидивирования стенокардии и частоту проведения операции коронарного шунтирования у больных с диффузными стенозами по сравнению с консервативной терапией. Эндоваскулярная имплантация рапамицин-покрытых стентов также сопровождается улучшением показателей качества жизни в отдаленном периоде: пациенты после эндоваскулярного лечения имеют достоверно большую толерантность к физической нагрузке и достоверно меньшую потребность в приеме антиангинальной терапии. Анализ ангиографических результатов показывает, что выполнение эндоваскулярного вмешательства при диффузных поражениях связано со значительными техническими трудностями: непосредственный успех процедуры составляет 90%, безуспешность процедуры, как правило, обусловлено невозможностью провести стент через извитые и кальцинированные сегменты.

В течение отдаленного периода наблюдения мы не выявили достоверных различий в коронарной летальности и частоте развития инфаркта миокарда между группами с консервативной тактикой и имплантацией покрытых стентов. Тем не менее, в группе эндоваскулярного лечения существенные различия в клинических показателях были выявлены в течение первого и второго года наблюдения. Достоверное увеличение суммарной частоты коронарных событий (коронарная летальность, развитие инфаркта миокарда и рецидив стенокардии) наблюдалось в течение второго года, когда большинство включенных в исследование пациентов прекращали прием комбинированной антитромботической терапии. Результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования показывают существенное замедление эндотелизации длинных стентов (к конце первого года полное эндотелиальное покрытие имеют 40% стентов), что наряду с полученными клиническими данными позволяют рекомендовать более длительный прием (не менее двух лет) комбинированной антиагрегантной терапии.

Список литературы.